* فاویسم * پرسش و پاسخ علمی * بررسی نسخ * خاطرات داروخانه * مصاحبه * کالم نخست * درمان درماتیت آتوپیک

Transkript

1 آنچه در این شماره میخوانید * کالم نخست * درمان درماتیت آتوپیک * درمانهای دارویی در استئوآرتریت * مروری اجمالی بر اپیوئیدها و کاربردهای آنها * گیاهان دارویی آرام بخش و خواب آور * قرصهای ضد بارداری * فاویسم * پرسش و پاسخ علمی * بررسی نسخ * خاطرات داروخانه * مصاحبه 1

2 » بیهمتا یکتای نام به «ت س نخ الم ک سالم صمیمی همراهان طرح که است سالی چند درآید. اجرا به شهری خانواده وپزشک ارجاع طرح است قرار امسال نظر از مذکور طرح گذشت. کاستیهایش و کمی همه با و شد شروع روستایی خانواده پزشک بحث نه یا گردیده فراهم آن ساخت زیر و وکار ساز آیا ولی است. ضروری و بهجا کامال منطقی آن توصیه و القا و آن باور اما دارد. بسزایی تأثیر آن موفقیت در آن در نظر دقت که است دیگری داشت. خواهد بیبدیلی نقش هستند طرح این شالوده و اصلی هدف که مردم به وقت میآید بر عمومی پزشک یک عهده از آن درمان که ساده آنمی یک درمان جهت باید چرا ماهیانه وقتهای پشت لوکمی بیمار حالیکه در شود گرفته انکولوژی و خون تخصص فوق یک داخلی متخصص بهدنبال در به در باید بیماران چرا کند. فوت و نرسد تشخیص به و بماند پزشک این باشند جز داشته را فلوشیپ های دوره به تحصیل ادامه دغدغه آنان همه حالیکه در بگردند از بعد ما عمومی پزشک چرا دارد! دسترسی تخصص فوق به بهراحتی و مستقیم بیمار که است برای نفرشان هزار صدها انرژی و وقت ساالنه و تشکیلدهد مستقل زندگی نتواند تحصیل سال 19 سیر از بار هر را خود بیماری سابقه ما بیمار چگونه رود می هدر به دستیاری دورههای در شرکت تشکیل هیچگاه بیماریش پرونده چون نیندازد قلم از چیزی و بگوید خود بعدی پزشک به پیاز تا نشده و... نیاز شده دیده فراوان آن مثبت ثمرات و داده جواب دیگر کشورهای در سالهاست که مذکور طرح دفترچه ارجاع مهرهای زدن جهت فقط دست به دفترچه بیمار دوباره نشود دارد. مردم توجیه به به و برود متخصص پزشک پیش مهرارجاع بدون حتی یا نماید. مراجعه خانواده پزشک به خود... و بماند متحیر خود ارجاع مهر بدون نسخه داروهای نشدن ای بیمه برای برسد که داروخانه این در همکاران زحمات و فراوان کارشناسی با که شهری خانواده پزشک وزین طرح امیدواریم بهداشت وزارت برای امسال که خوبی بودجه با و گردد اجرا نیکی به است شده شروع رسما استان گذارد. بهجای خود از خوبی شد کارنامه مصوب 2 عال شهرام دکتر بالینی داروسازی دانشیار سردبیر

3 3 درمان درماتیت آتوپیک یا اگزمای سرشتی درمان اگزمای سرشتی شامل هیدراته کردن پوست ضدالتهابهای موضعی رفع فاکتورهای تشدید کننده و در موارد خاص درمان سیستمیک می باشد. برآورد شدت بیماری در درمان کمک شایانی می کند. بیماران با اگزمای سرشتی دارای پوست خشک می باشند. استفاده از دوش آب برای 15 تا 20 دقیقه و سپس استفاده از مرطوب کننده ها نقش مهمی در کاهش عالئم دارند. پوشش مناسب و در موارد شدید پانسمان مرطوب عالوه بر کاهش عالئم بالینی مانع از خاراندن شخص نیز می شود که در بهبود عالئم کمک شایانی میکند. پانسمان مرطوب می تواند سبب له شدگی )ماسراسیون( و حتی عفونت ثانویه گردد که نیازمند مراقبت نزدیک توسط پزشک میباشد. عوارض موضعی شامل استریا و آتروفی پوست هستند. عارضه سیستمیک آن سرکوب محور هیپوتاالموس- هیپوفیز-آدرنال میباشد. البته عوارض این داروها به قدرت آنها محل استفاده پانسمان بسته درصد مورد استفاده بدن و طول مدت کاربرد بستگی دارد. اثرات سرکوب آدرنال بیشتر در شیرخواران و کودکان کم سن که اگزمای سرشتی شدید دارند و نیازمند درمان بیشتر هستند دیده میشود. دکتر جواد غفاری فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی عضو هیئت علمی و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی مازندران استروئید موضعی: اساس درمان ضدالتهابهای موضعی برای حمالت حاد اگزمای سرشتی می باشند. بهخاطر عوارض این داروها باید مراقبت کامل وجود داشته باشد. 7 کالس دارویی بر اساس قدرت اثر آنها وجود دارد. داروهای خیلی قوی در صورت و چینها نباید بهکار روند و در جاهای دیگر نیز برای مدت کوتاه استفاده گردند. میتوان برای طوالنی مدت از داروهائی با قدرت کمتر مثال 2 بار در هفته جهت پیشگیری استفاده کرد. پماد قدرت جذب باالتری نسبت به کرم دارد. مهار کننده های کلسی نورین موضعی: این داروها در کاهش التهاب پوست مؤثر هستند. کرم پیمکرولیموس %1 )Elidel( برای اگزمای سرشتی خفیف تا متوسط بهکار می رود. تاکرولیموس %0/1 و %0/03 )Protopic( برای اگزمای سرشتی متوسط تا شدید بهکار میرود. هر دو دارو برای کودکان 2 سال یا باالتر برای دوره کوتاه مداوم یا طوالنی مدت متناوب که به داروهای مرسوم جواب ندادهاند یا در مواردی

4 که داروهای دیگر را تحمل نمی کنند و یا دچار عوارض شده اند کاربرد دارند. به هر حال در افرادیکه به اگزمای سرشتی جواب ندهند ترس از مصرف استروئید وجود داشته باشد و یا در درماتیت صورت و گردن از مهار کننده های کلسی نورین استفاده میشود. ترکیبات Tar :ترکیبات Coal tar اثرات ضد خارش و ضدالتهاب دارند. البته اثرات ضدالتهابی به اندازه استروئیدها و یا مهارکننده های کلسی نورین نیست. این ترکیبات در کاهش کاربرد استروئیدهای قوی در دراز مدت کمک کننده هستند. شامپو تار بهخصوص در کاهش درماتیت اسکالپ یا سر مؤثر است. عوارض جانبی آنها شامل تحریک پوست فولیکولیت و حساسیت به نور میباشند. آنتی هیستامینها: آنتی هیستامینها ممکن است در کاهش خارش مؤثر باشند.چون خارش در شبها بیشتر است ضد حساسیتهای خواب آور مثل هیدروکسیزین و یا دیفنهیدرامین ارجحیت دارند. دوگسپین یک ضد افسردگی سه حلقه ای است و اثرات قوی مهار گیرندههای H1 و H2 را دارد. داروهای آنتی هیستامین جدید اثرات متفاوتی در کنترل خارش ناشی از اگزمای سرشتی دارند. استروئید سیستمیک: بهندرت در درمان اگزمای سرشتی مزمن بهکار می رود. بهبودی قابل توجه عالئم بالینی با استروئید سیستمیک غالبا با برگشت شدید بعد از قطع آن همراه است. برای حمالت حاد اگزمای سرشتی ممکن است یک دوره کوتاه استروئید سیستمیک بهکار رود. در این موارد بهتر است دارو به تدریج کاهش داده شود و با داروهای استروئید موضعی حمام گرفتن و استفاده از مرطوب کنندهها درمان ادامه یابد. سیکلوسپورین: یک داروی قوی سرکوب کننده سیستم ایمنی است که با عملکرد لنفوسیتهای T مقابله کرده و سبب کاهش سطح اینترلوکین 2 میشود. سیکلوسپورین با دوز 5 mg/kg/day برای مدت کوتاه و یا طوالنی تر )1 سال( برای درمان 4

5 5 اطفال با اگزمای سرشتی شدید و مقاوم بهکار می رود. عوارض بالقوه آن نارسایی کلیوی و افزایش فشار خون میباشد. فتوتراپی: اشعه خورشید غالبا برای بیماران با اگزمای سرشتی مفید است. اگر چه از آفتاب سوختگی و افزایش تعریق باید اجتناب کنند. فتوتراپیها شامل اشعه ماوراء بنفش A(UVA( باند باریک UVB و پسورالن به همراه ماورابنفش A PUVA( ) می باشند. اصوال این نوع درمان برای مواردی که به درمان استاندارد پاسخ نداده است بهکار میرود. در این روش درمان نگهدارنده الزم است. عوارض جانبی کوتاه مدت شامل اریتم درد پوست خارش و پیگمانتاسیون هستند. عوارض جانبی درازمدت شامل افزایش استعداد ابتال به سرطانهای جلدی میباشد. درمانهای که هنوز تأیید نشدهاند: 1- گاما اینترفرون: سبب سرکوب عملکرد سلولهای TH2 میگردد. چند مطالعه اثرات مثبت این دارو را در بهبودی اگزمای سرشتی گزارش کردهاند. این دارو با کاهش تعداد ائوزینوفیل خون سبب بهبودی در عالئم بالینی میگردد. عارضه جانبی شایع آن عالئم شبه آنفلوانزا میباشد. 2- Omalizumab : یک آنتی بادی مونوکلونال ضد IgE است که در بیماران با اگزمای سرشتی و با سطح IgE باال مورد استفاده قرار میگیرد. به هر حال مطالعات دوسویه کور با کنترل وجود ندارد و اغلب به شکل گزارش مورد هستند. 3- واکسن آلرژی: واکسن آلرژی برای آلرژنها در اگزمای سرشتی مورد بحث است. این روش میتواند سبب تشدید عالئم و از طرفی سبب بهبود عالئم گردد. بعضی مطالعات نشان دادهاند که واکسن اختصاصی مایت یا هیره سبب کاهش عالئم بیماران و کاهش در مصرف استروئیدهای موضعی شده است. به هر حال مطالعات مناسب تر بهخصوص در کودکان نیاز است تا این روش مورد تأیید قرارگیرد. پروبیوتیکها: کاربرد قبل از تولد و زمان تولد سوش الکتوباسیلوس رامنوسوس G6 سبب کاهش شیوع اگزمای سرشتی در بچه های در معرض خطر در دو سال اول زندگی شده است. اثرات آن در مواردی که تست پوستی پریک مثبت بوده و افزایش IgE داشته اند بارزتر بوده است ولی مطالعات دیگر آنها را تأیید نکردهاند. داروهای گیاهی چینی: بسیاری از مطالعات بیانگر آن است که بیماران با اگزمای سرشتی شدید با کاربرد داروهای سنتی چینی بهبود مییابند. در این مطالعات گزارشی از کاهش بیماری پوستی و خارش وجود دارد. البته اثرات آنها اغلب موقتی است و حتی

6 دود شیمیایی مواد شویندهها صابونها شامل و پرزدار و تنگ لباسهای دودها سایر و تنباکو مرطوب و گرم شدیدا هوای و آب و پالستیکی باشند. می کنند: توجه زیر موارد به بیماران این کنند. استفاده خنثی PH با صابون 1- بهبودی اثرات دیگر درمان ادامه از بعد عوارض کبدی سمیت اثرات یابند. نمی ادامه هم ایدیوسنکراتیک واکنشهای و قلبی جانبی به هستند. ترکیبات این مصرف گزارشهای از دارد. ادامه زمینه این در تحقیق حال هر متابولیتها: آنتی یک ) Cellcept( موفتیل مایکوفنوالت و بوده پورین نوکلئوتیدهای سنتز مهارکننده مقابله ایمنی سیستم سلولهای عملکرد با سیستم کننده سرکوب یک دارو این کند. می عضو پیوند رد از جلوگیری جهت و بوده ایمنی سرشتی اگزمای موارد در را دارو این دارد. کاربرد از بیماران همه البته اند. داده پیشنهاد مقاوم مدت در که صورتی در برند. نمی سود دارو این قطع دارو باید نشد دیده اثری کاربرد هفته 4-8 و هرپسی رتینیت شامل دارو این عوارض شود. باشد. می استخوان مغز سرکوب اثرات با متابولیت آنتی یک نیز متوترکسات همچنین و است ایمنی سیستم قوی مهاری در و شود می سلولی کموتاکسی مهار سبب شده برده بهکار مقاوم سرشتی اگزمای موارد است. ضدالتهابی اثرات با پورین آنالوگ که آزاتیوپرین میباشد ایمنی سیستم سلولهای تکثیر ضد و میرود. بهکار شدید سرشتی اگزمای برای است. استخوان مغز سرکوب آن جدی عارضه محرک: عوامل از اجتناب موارد در محرک عوامل از اجتناب و شناخت محرک عوامل است. مؤثر بسیار مزمن و حاد سپس و داده شستشو ابتدا را نو لباسهای 2- بپوشند. لباس شستشوی برای مایع شویندههای از 3- شود. استفاده صورت بیشتر بار 3 تا 2 پوشاک کشی آب 4- گیرد. بعد بالفاصله و باشد می بهتر شنا ورزش 5- استفاده کننده مرطوب و گرفته دوش شنا از نمایند. از اجتناب جهت باال SPF با ضدآفتاب کرم 6- نمایند. مصرف سوختگی آفتاب متوسط سرشتی اگزمای با کودکان %40 حدود غذایی حساسیت دارند. غذایی حساسیت شدید تا یا و پریک پوستی تستهای انجام و حال شرح با تستهای میشوند. داده تشخیص آزمایشگاهی مثبت تستهای ولی دارند. باالیی ارزش منفی چالشی تستهای با باید و ندارند ارزش خیلی و شدید غذایی پرهیز گردند. تأیید خوراکی میشود. الزم بهندرت و نمیشود توصیه گسترده میدهند. نشان حساسیت غذا 3 از کمتر به اکثرا عالئم است ممکن باالتر سن با کودکان در آلرژنهای با تماس بهدنبال سرشتی اگزمای حیوانات پوسته و شوره قارچها مثل هوایی تشدید درختان و هرز های علف و گیاهان گرده آلرژنهای از هیرهها یا مایتها میکند. پیدا تشدید سبب نیز منازل مثل بسته فضای درون میگردند. عالئم 6

7 7 درمانهای دارویی در استئوآرتریت استئوآرتریت شایعترین نوع آرتریت است و با اسامی مانند آرتروز و استوآرتروز نیز شناخته میشود. در یک مطالعه در ایران شیوع استئوآرتریت در جمعیت مورد مطالعه معادل %20/5 برآورد شد که %19/3 مربوط به زانو میباشد. عالمت اصلی بیماری درد است. منابع درد شامل سینویت موضعی افیوژن سینویال استخوان زیر غضروف تاندونهای اطراف مفصلی و بورسا می باشد و فاکتورهایی که بر درد تأثیر میگذارند عبارتند از: دفرمیتی واروس و والگوس )خمیدگی پرانتزی و گیومهای( اضافه وزن و عوامل هیجانی. در شکل 1 و 2 نمونه های بالینی از این بیماری دیده میشود. شکل 1 استئوآرتریت دست در یک خانم 60 ساله را نشان میدهد. به تورم و وجود گرههای هبردن و بوشارد در بند های دیستال و پروگزیمال توجه شود. شکل 2 استئوآرتریت زانو در یک خانم 55 ساله که با درد و تورم زانو مراجعه کرده است را نشان می دهد. هدف از مداخالت درمانی در بیماران کنترل درد و تورم کاهش ناتوانی بهبود کیفیت زندگی و آموزش بیماراست. تدابیر درمانی باید بر اساس توقع بیمار سطح فعالیت و عملکرد مفاصل درگیر و شدت درگیری و نیازهای شغلی فرد و نیز با در نظر گرفتن مشکالت طبی بیمار برای هر بیمار جداگانه طراحی شود. دکتر مریم مبینی استادیار دانشکده پزشکی ساری عضو مرکزتحقیقات طب سنتی و مکمل دانشگاه علوم پزشکی مازندران تدابیر درمانی عبارتند از: 1- مداخالت غیر داروئی: آموزش بیمار کاهش وزن مدالیتی های حرارتی ورزش استفاده از کفی و بریس عصا تعدیل فعالیتهای روزانه.

8 داروهای درد ضد داروهای : داروئی مداخالت 2- نارکوتیک دردهای ضد غیراستروئیدی درد ضد مفصلی)کورتیکواستروئید داخل تزریق عوامل مکملها اسید( هیالورونیک ومشتقات بیماری تعدیل بالقوه عوامل موضعی تعویض استوتومی : جراحی مداخالت 3- مفصل. است ممکن کیلوگرم 5 اندازه به وزن کاهش کاهش %50 میزان به را استئوآرتریت وقوع از %10 از بیش که زنانی در خصوص به دهد عوامل به توجه هستند. باالتر خود آل ایده وزن است. اهمیت حائز بسیار هیجانی مگر نیست آمیز موفقیت درمانی برنامه هیچ درمان و شناسایی بیمار روحی اختالالت اینکه درمانی نقش از شواهدی حاضر حال در شود. ندارد. وجود استئوآرتریت در تغذیه درمانهای مطلب این مطالعه از هدف است. استئوآرتریت داروئی استامینوفن: 1- داروی روز در گرم 4 دوز حداکثر با استامینوفن است.عوارض استئوآرتریت برای درد ضد انتخابی در دارو کبدی سمیت و است داروکم جانبی زیادی مقدار همزمان که میشود دیده بیمارانی مدت به که بیمارانی در میکنند. مصرف الکل ممکن میکنند مصرف استامینوفن طوالنی این گرچه شود ظاهر نیز کلیوی سمیت است است ممکن استامینوفن است. نشده ثابت نکته دهد. افزایش را وارفارین عمر نیمه مخدر: های درد ضد 2- مدت کوتاه موارد برای است ممکن داروها این و باشند.کدئین مؤثر همراهاند شدید درد با که گیجی آلودگی خواب دستهاند. این از ترامادول تشنج تهوع و است کدئین عوارض از یبوست و باشد. می ترامادول عوارض از یبوست و خوابی بی بهکار بیمارانی در مخدر دردهای ضد کل در علیرغم و نیستند جراحی کاندید که روند می استروئیدی غیر ضدالتهابی داروهای دریافت جانبی عوارض علت به یا و دارند شدید درد نیستند. داروها این مصرف به قادر بالقوه 8

9 9 3- داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی) NSAID (: این داروها باعث مهار فعالیت آنزیم سیکلواکسیژناز می شوند که برای تولید پروستاگالندین ها ضروری است. دو ایزوفرم آنزیم وجود دارد که نوع 1 بهصورت سرشتی در تقریبا همه بافتها وجود دارد در حالیکه نوع 2 اغلب در شرایط التهابی ایجاد میشود. مهار آنزیم نوع 2 مکانیسم اصلی اثر این دسته داروئی است. در بیماران مبتال به استئوآرتریت غیر التهابی که درد متوسط تا شدیدی دارند و به استامینوفن پاسخ نمیدهند و نیز در بیماران با استئوآرتریت التهابی به کار میروند. عوارض جانبی NSAID ها عبارتند از: راش واکنشهای افزایش حساسیت درد شکم خونریزی گوارشی اختالل عملکرد کلیه و کبد سرکوب مغز استخوان اختالل تجمع پالکتی و اختالل عملکرد سیستم اعصاب مرکزی در افراد مسن. بیماران با سابقه زخم پپتیک سن باالی 65 سال مصرف همزمان الکل و سیگار مصرف همزمان گلوکوکورتیکوئیدها یا داروهای ضد انعقاد و عفونت همزمان هلیکوباکتر پیلوری در معرض خطر بیشتری از نظر عوارض گوارشی هستند. مهارکنندههای سیکلواکسیژناز 2 COX این آنزیم را برابر نسبت به COX 1 مهار میکنند. خطر این داروها افزایش ریسک حوادث قلبی عروقی است. به این منظور مصرف این داروها برای بیمارانی مناسب است که ریسک عوارض قلبی عروقی کمی دارند سابقه زخم پپتیک یا خونریزی گوارشی دارند و یا تحمل استفاده از NSAID ها را ندارند و به استامینوفن پاسخ نداده اند. در بیماران مبتال به زخم پپتیک در صورت لزوم مصرف این داروها میتوان NSAID را همراه با میزوپرستول یا مهار کننده پمپ پروتون مانند امپرازول استفاده کرد. توجه به این نکته ضروری است که استفاده از مهار کنندههای COX 2 به اندازه درمان پروفیالکتیک مؤثر نیست و در صورت وجود زخم پپتیک الزم است از مهار کننده های پمپ پروتون استفاده شود. در بیمارانی که بهطور همزمان مهار کنندههای COX 2 و آسپرین با دوز کم مصرف میکنند خطر مشابهی از نظر ابتال به زخم پپتیک و عوارض آن نسبت به NSAID های معمولی دارند و این افراد نیز باید درمان پروفیالکتیک ضد زخم بگیرند. مشخص نیست کدام NSAID در درمان استئوآرتریت زانو و یا هیپ مؤثرتر است. بنابراین انتخاب NSAID به عواملی مانند عوارض جانبی قیمت و دفعات مصرف بستگی دارد. در بیماران با استئوآرتریت التهابی مصرف مداوم و در بیماران با استئوآرتریت غیر التهابی مصرف دوره ای دارو توصیه میشود. میتوان از مصرف همزمان این داروها و استامینوفن نیز استفاده کرد. در ابتدا یک NSAID کوتاه اثرمانند ایبوبروفن یا ناپروکسن انتخاب میشود. اغلب 2-4 هفته از آن استفاده می شود و اگر کنترل مناسبی حاصل نشود ابتدا دوز دارو بهتدریج افزایش مییابد و به حداکثر میرسد. به بیمار در مورد عوارض جانبی و خطرات احتمالی دارو توضیح داده میشود. اگر یک NSAID با حداکثر دوز پس از 2-4 هفته مؤثر نبود باید قطع شده و NSAID دیگری شروع شود. بیماران باید به دقت از نظر عوارض داروئی پایش شوند. 2 هفته پس از شروع درمان فشارخون شمارش سلولهای خون) CBC ( و تستهای عملکرد کبد و کلیه باید چک شود و هر 4-6 ماه تکرار شود. 4- گلوکوکورتیکوئیدهای داخل مفصلی: این روش در بیمارانی بهکار میرود که یک یا تعداد کمی مفصل درد ناک دارند و علیرغم دریافت NSAID ها پاسخ مناسبی نداشتهاند و نیز در بیمارانی که از استئوآرتریت التهابی تک مفصلی یا اولیگو آرتیکوالر رنج میبرند میتوان از تریامسینولون استوناید تریامسینولون هگزاستوناید و یا متیل پردنیزولون میکروکریستالین استفاده کرد. دوز استروئید در هر مفصل بسته به اندازه مفصل از 10 میلیگرم برای

10 مفاصل کوچک مانند مفاصل بند انگشتان تا 20 میلیگرم برای مفاصل متوسط مانند مچ دست و پا و آرنج و 40 میلیگرم برای زانو متفاوت است. تزریق داخل مفصلی گلوکوکورتیکوئیدها در یک مفصل را حداکثر میتوان 4 بار در سال انجام داد. در صورتی که شرایط استریل رعایت شود احتمال آرتریت چرکی بسیار کم است. ممکن است بهدنبال تزریق تشدید درد و التهاب به علت سینویت ناشی از کریستالهای استروئید ایجاد شود. این عارضه معموال طی چند ساعت پس از تزریق رخ میدهد و تفاوت آن با آرتریت سپتیک ناشی از تزریق در این است که در حالت دوم ساعت پس از تزریق التهاب شدید و درد ایجاد می شود. در صورت شک به آرتریت سپتیک مفصل باید مجددا آسپیره شده و نمونه جهت بررسی از نظر سلول و رنگ آمیزی گرم و کشت ارسال گردد. 5- هیالورونانهای داخل مفصلی: این داروها اثر نسبتا کمی در بهبود درد بیماران مبتال به استئوآرتریت دارند و بهصورت هفتگی در 3-5 نوبت در مفصل تزریق میشوند.عارضه جانبی دارو تشدید التهاب پس از تزریق است که با درد و تورم و افیوژن مفصلی در %1/5-5 بیماران اتفاق میافتد و باید از آرتریت سپتیک افتراق داده شود. ممنوعیتهای تزریق داخل مفصلی عبارتند از: آرتریت یا بورسیت چرکی سلولیت روی مفصل مفصل نوروپاتيك درد مفصلی ناشی از درد ارجاعی باکتریمی واضح ترومبوسیتوپنی )پالکت زیر 50000( اختالل انعقادی درمان با ضد انعقادها دیابت کنترل نشده عدم پاسخ به تزریقهای قبلی مفصل مصنوعی مفاصلی که در دسترس نیستند )هیپ و ساکروایلیاک(. 6- گلوکوزامین و کندروتین: گلوکوزامین یک مولکول پیش ساز غضروف مفصلی است که در حفظ االستیسیتی و قدرت و مقاومت آن نقش دارد. عالوه بر آن گلوکوزامین خواص ضد التهابی دارد که ممکن است در حفظ و ثبات عملکرد مفصل و کاهش درد بیماران مبتال به استئوآرتریت مؤثر باشد. با این وجود استفاده از این داروها برای استئوآرتریت مورد توافق همگان نیست و شواهد ضد و نقیضی در مطالعات مختلف وجود دارد. نتیجه مطالعات بالینی معتبر حاکی از اثر ناچیز دارو از نظر بالینی است و از طرف دیگر عوارض جانبی اندکی دارد. اگر بیماری تمایل دارد دارو را امتحان کند باید گلوکوزامین و کندروئیتین را به میزان 500 و 400 میلی گرم سه بار در روز مصرف کند. موارد ممنوعیت مصرف عبارت است از: خونریزی فعال و حساسیت. مصرف دارو در بیماران با سابقه خونریزی و اختالالت انعقادی و مصرف ضدانعقادها باید با احتیاط انجام شود. مصرف دارو ممکن است با کاهش اثر انسولین وداروهای خوراکی پائین آورنده قند خون همراه باشد. 7- کلشیسین: این دارو در بیماران مبتال به استئوآرتریت زمانی بهکار می رود که با استئوآرتریت التهابی مقاوم به NSAID و/یا تزریق داخل مفصلی گلوکوکورتیکوئید مواجه باشیم. ممکن است بیمار از اضافه کردن کلشیسین به NSAID بهره مضاعفی ببرد و در بیمارانی که از حمالت مکرر التهابی رنج میبرند مفید خواهد بود. عوارض جانبی دارو شامل درد شکم تهوع و اسهال است. با وقوع این عوارض دارو باید قطع شود و بعد از رفع عالیم با دوز کمتری تجویز شود. دارو در دراز مدت ممکن است منجر به ایجاد نورومیوپاتی بهصورت پلی میوزیت )بهصورت ضعف عضالنی( و افزایش آنزیم کراتین کیناز) CPK ( شود. در این صورت دارو باید بهصورت دائمی قطع شود. 8- داروهای موضعی: مصرف NSAID های موضعی مانند پماد دیکلوفناک نیز ممکن است درد بیماران را کاهش دهد. این داروها اثری شبیه به فرم 10

11 11 خوراکی دارند ولی بعضی از عوارض جانبی بهویژه عوارض گوارشی و کلیوی در آنها کمتر است. مدت اثر این داروها کم است بهطوری که پس از 3-4 هفته شبیه به اثر دارونما میشود. بنابراین برای مصارف کوتاه مدت مناسب است. پمادهای حاوی سالیسیالت برای دردهای حاد ناشی از اختالالت عضالنی اسکلتی ممکن است مفید باشند ولی شواهد کافی از تأثیر درازمدت دارو در بیماریهای مزمن مانند استئوآرتریت وجود ندارد. پماد موضعی کاپسایسین که عصاره فلفل قرمز است در کنترل درد بیماران مبتال به استئوآرتریت دست و زانو مؤثر است. مکانیسم اثر دارو تخلیه نوروتراسمیتر درد )ماده P( از پایانههای فیبرهای C است. پماد باید روزی 3-4 بار روی مفاصل دردناک مالیده شود. ممکن است احساس سوزش روی نواحی مبتال ایجاد شود. تماس دارو با سطوح مخاطی بهشدت تحریک کننده است و باید به بیمار در خصوص شستشوی دستها پس از مصرف دارو هشدار داد. 9- عوامل بالقوه تعدیل بیماری: تتراسیکلینها دارای خواص ضدالتهابی هستند که مستقل از اثرات آنتیبیوتیکی آنهاست. داکسی سیکلین ممکن است روند پیشرفت استئوآرتریت را کاهش دهد. دیاسرین یک داروی گیاهی از خانواده Senna است که متابولیت آن یعنی Rhein خواص ضد درد و التهاب دارد. گرچه اثرات متوسطی روی درد بیماران مبتال به استئوآرتریت در مصرف آن دیده شده ولی نیاز به بررسی بیشتر دارد. 10- درمانهای دیگر: )ASU) soybean and avocado unsaponifiables که عصاره غیر صابونی سویا و آواکادو است در بهبود درد بیماران می تواند مؤثر باشد. عصاره زنجبیل که برای درمان بیماری حرکت) Sickness )Motion بهکار میرود نیز ممکن است در کنترل درد بیماران کمک کننده باشد. گرچه نیاز به بررسی بیشتر دارد. بهطور خالصه رویکرد درمانی استئوآرتریت به شرح زیر است: آرتریت غیر التهابی: 1- مداخالت غیردارویی. 2- درمانهای ساده ضد درد مانند استامینوفن

12 culoskeletal complaints in a rural area in Iran: a WHO-ILAR COPCORD study (stage 1, rural study) in Iran. Clin Rheumatol, 2009; 28: Lozada CJ. Management of osteoarthritis. In: Kelley's text book of rheumatology. Firestein GS, Budd RC, Harris Jr ED, McInnes IB, Ruddy Sh, Sergent JS. 2009, 18th edition, saunders, pp Felson DT. Osteoarthritis. In: Harrison's principles of internal medicine. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J.2011, 18th edition, Mc Grow Hill. pp Kalunian KC. Pharmacologic therapy of osteoarthritis. Up to Date, Felson DT. Osteoarthritis. In: Current diagnosis and treatment Rheumatology. Imboden J, Hellmann D, Stone J. 2007, 2nd edition, Mc Grow Hill. pp Lozada CJ, Altman RD. Management of osteoarthritis. In: Arthritis and Allied Conditions. Koopman WJ, Moreland LW. 2004, 15th edition, Lippincott Williams & Wilkings. Pp بر اساس نیاز. 3- داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ( ابتدا بر اساس نیاز و در صورت پایدار ماندن عالیم بهصورت منظم(. 4- تزریق داخل مفصلی کورتیکواستروئید. 5- شستشوی آرتروسکوپیک و/یا دبریدمان. 6- درمان جراحی شامل تعویض مفصل و یا ضد درد های اپیوئیدی در صورتی که بیمار قادر به تحمل جراحی نباشد. آرتریت التهابی: 1- مداخالت غیر دارویی. 2- داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی )بهصورت منظم(. 3- تزریق داخل مفصلی کورتیکواستروئید. 4- شستشوی آرتروسکوپیک و/یا دبریدمان )در صورتی که مفصل مربوطه زانو یا شانه باشد( و یا کلشی سین. 5- سینوکتومی آرتروسکوپیک. 6- درمان جراحی شامل تعویض مفصل) و یا ضد دردهای اپیوئیدی در صورتی که بیمار قادر به تحمل جراحی نباشد(. 1. Davatchi F, Tehrani Banihashemi A, Gholami J, Faezi T, Frouzanfar MH, Salesi M, et al. The prevalence of mus- 12

13 13 بر اجمالی مروری آنها کاربردهای و اپیوئیدها مقدمه: پزشکی مهم چالشهای از یکی درد کنترل یک عنوان به درد میرود. بهشمار بالینی میتواند که میشود توصیف ناخوشایند احساس روندهای از توالی حاصل بوده مزمن یا حاد سیستم در پیچیده شیمیایی عصبی متعدد هر در فرآیند است. مرکزی و محیطی عصبی اساس بر میبایستی پزشک بوده متفاوت بیمار مناسب درمان درد از او توصیف و بیمار احساس نماید. انتخاب او برای را خاص نوع به بستگی درد درمان دارد: آن نوع درد و nociceptive نوع درد به موارد از بسیاری در. neurogenic )از متوسط تا خفیف آرتریت درد مثال عنوان التهابی ضد داروهای )nociceptive نوع درد استروئیدی) NSAIDS (مؤثرهستند. غیر داروهای به عصبی منشأ با درد یا neurogenic و...( کاربامازپین پرگابالین )مانند تشنج ضد )مانند حلقهای سه افسردگیهای ضد برداشت باز کنندههای مهار و آمیتریپتیلین( دولوگستین( )مانند سروتونین و پینفرین نورا پاسخ اپیوئیدها و NSAIDs از بهتر خیلی یا بدخیم دردهای برای این وجود با میدهد. معموال اپیوئیدها مزمن یا شدید بدخیم غیر ترکیبات اپیوئیدها هستند. انتخابی داروی مرفین شبه اثرات که هستند صناعی یا طبیعی تریاک یا opium از منظور میکنند. ایجاد گیاه از که است التکسی یا شیرابه هب opiate واژه میآید. بهدست خشخاش سایر و تبائین کدئین مرفین مانند داروهایی تریاک از که میشود اطالق آلکالوئیدهایی اندوژن اپیوئیدی پپتیدهای میآیند. بهدست هستند بدن زاد درون مرفین شبه ترکیبات اندروفینها انکفالینها کلی دسته سه به که به اتصال با شده تقسیم دینورفینها و پاسخهای تعدیل سبب اپیوئیدی گیرندههای های گیرنده از اصلی خانواده سه میشوند. درد شدهاند. شناسایی وδ к µ نامهای با اپیوئیدی محیطی عصبی سیستم بر عالوه گیرندهها این توزیع نیز بدن بخشهای بقیه در مرکزی و تمایل گیرندهها از خانواده هر دارند. گستردهای درونزاد اپیوئیدهای برخی به اختصاصیتری ضددردی اثرات دارند. صناعی داروهای نیز و وساطت µ گیرنده توسط عمده طور به اپیوئیدها موجود к های گیرنده این وجود با شود. می قابل دردی ضد اثر مسئول نخاع خلفی شاخ در نالبوفین و بوتورفانول مانند داروهایی توجه هستند ترکیباتی انکفالینها چنین هم هستند. محیطی δ گیرندههای به انتخابی تمایل که توسط اپیوئیدی گیرندههای شدن فعال دارند. سبب مصرفی داروهای یا و درونزاد ترکیبات دخیل عصبی سلولهای تحریکپذیری کاهش سازی آزاد کاهش و درد نرونی مسیرهای در p ماده گلوتامات مانند زا درد عصبی میانجیهای و هیستامین پروستاگلندینها کینین برادی گستردهای اثرات اپیوئیدها اگرچه میشود.... اهللآهنگر دکترنعمت استادیارفارماکولوژیدانشکدهداروسازی دانشگاهعلومپزشکیمازندران

14 در بدن دارند کاربرد اصلی آنها رفع و کاهش احساس درد میباشد چه این درد مربوط به جراحی باشد یا نتیجه یک آسیب یا بیماری مانند سرطان. با وجود این در دسترس بودن گسترده این ترکیبات منجر به سوء استفاده از اپیوئیدهایی می شود که بهخصوص دارای اثر ایجاد سرخوشی هستند. آنتاگونیستهای گیرندههای اپیوئیدی مانند نالوکسون و نالترکسون ترکیباتی هستند که در مسمومیت با اپیوئیدها و نیز قطع وابستگی به آنها دارای اهمیت بالینی قابل توجهی میباشند. در ذیل نگاهی اجمالی به برخی از مهم ترین داروهای اپیوئیدی اثرات کاربردها و عوارض آنها خواهیم داشت. مرفین مرفین به عنوان سردسته و پیش تاز ترکیبات اپیوئیدی شناخته میشود و بسیاری از داروهای دیگر از نظر اثرات با مرفین مقایسه میشوند. این دارو با کاهش آزاد سازی ماده p و سایر میانجیهای عصبی دخیل در پدیده درد در نخاع و سایر مراکز عصبی اثر ضد دردی خود را اعمال می کند. مرفین سبب ایجاد آنالژزیا )بیدردی( بدون تأثیر بر هوشیاری و کاهش آن میشود. بیماران تحت درمان با مرفین عموما کاهش دردی را تجربه میکنند که برایشان خوشایند است. در صورتی که تزریق مرفین به فردی که فاقد درد است ممکن است باعث ایجاد حالت ناخوشایند و حتی تهوع استفراغ شود. مرفین هم چنین قادر به ایجاد سرخوشی قابل توجهی است که این اثر خود را با افزایش آزاد سازی دوپامین در هسته تگمنتوم شکمی مغز اعمال میکند. مرفین میتواند با کاهش حساسیت مراکز تنفسی به دی اکسید کربن سبب دپرسیون تنفسی و کاهش دفعات تنفس شود. دپرسیون تنفسی علت اصلی مرگ در افراد مسموم با اپیوئیدها به شمار میرود. با وجود این به هنگام استفاده درمانی از مرفین تحمل به دپرسیون تنفسی آن خیلی سریع رخ داده اجازه استفاده ایمن از مرفین را برای درمان درد میدهد. سرکوب رفلکس سرفه از دیگر اثرات مرفین میباشد که به نظر میرسد با اثر ضد دردی و سرکوب تنفسی این دارو ارتباطی نداشته باشد. اگرچه مرفین رفلکس سرفه را سرکوب میکند با وجود این کدئین و دکسترومتورفان دو داروی اپیوئیدی هستند که برای این منظور کاربرد انتخابی دارند. مرفین با کاهش تحریک و افزایش تون عضالت صاف روده جهت درمان 14

15 15 اسهال نیز مورد استفاده قرار می گیرد. هر چند که لوپرامید و دیفنوکسیالت دو داروی انتخابی جهت این مورد می باشند. کاهش شدید تحرک دستگاه گوارش توسط مرفین و هم خانواده های آن یبوست را نیز به همراه دارد. مرفین با تحریک آزاد سازی هیستامین از ماست سلها سبب ایجاد کهیر تعریق و گشادی عروق می شود. بهدلیل ایجاد تنگی برونش مرفین نباید در بیماران مبتال به آسم مورد استفاده قرار گیرد. مرفین آزاد سازی هورمون رشد و پروالکتین را افزایش می دهد. هم چنین مرفین سبب افزایش آزادسازی هورمون ADH شده موجب احتباس ادرار می گردد. مرفین به شکل وریدی قادر به رفع دیس پنه ناشی از ادم ریوی بوده احتماال این اثر را با گشاد کردن عروق اعمال می کند. بهدلیل اثر گذر اول کبدی قابل توجه تزریق عضالنی زیر جلدی و وریدی مرفین اثرات قابل پیش بینی و بهتری را ایجاد میکند. جذب مرفین از دستگاه گوارش آهسته و غیر قابل پیش بینی است. با وجود این مصرف فرآوردههای آهسته رهش خوراکی می تواند پروفایل غلظت پالسمایی بهتری ایجاد کند. عوارض جانبی: سرکوب شدید تنفسی و مرگ در مسمومیت های شدید با این دارو می تواند اتفاق بیافتد. سایر عوارض عبارتند از: تهوع استفراغ احساس حالت ناخوشایند )Dysphoria( و افت فشار خون و کهیر ناشی از آزادسازی هیستامین. افزایش فشار داخل جمجمهای بهخصوص در آسیب سر میتواند نگران کننده باشد. مرفین ایسکمی نخاعی و مغزی را افزایش میدهد. در افراد مبتال به هیپرپالزی پروستات مصرف مورفین ممکن است سبب احتباس ادراری شدید شود. در افراد دچار نارسایی آدرنال یا میگزدما در نتیجه مصرف مورفین ممکن است وخیم تر شدن بیماری اتفاق بیفتد. همچنین مصرف مورفین در بیماران دچار آسم نارسایی کبدی و کلیوی باید با احتیاط صورت گیرد. مصرف مکرر مرفین سبب ایجاد تولرانس به سرکوب تنفسی اثر ضد دردی سر خوشی و آرام بخشی آن می شود. با وجود این به اثر تنگ کنندگی مردمک و یبوست تولرانس رخ نمیدهد. وابستگی روانی و فیزیکی به مرفین نیز از دیگر اثرات مصرف مکرر آن میباشد و قطع مصرف سبب ایجاد مجموعهای از نشانه های اتونوم حرکتی و روانی میگردد. مپریدین)پتیدین( این ترکیب از نظر ساختمانی با مرفین متفاوت بوده جهت درمان درد حاد مورد استفاده قرار میگیرد. از نظر مکانیسم مپریدین به گیرندههای µ متصل میشود اما به گیرندههای к هم تمایل دارد. مپریدین از جدار دستگاه گوارش به خوبی جذب میشود. با وجود این مپریدین غالبا به شکل تزریقی مورد استفاده قرار میگیرد. نیمه عمر اثر آن 2-4 ساعت است که از مرفین کمتر میباشد. مپریدین بی دردی ایجاد میکند اما بهدلیل داشتن متابولیت فعال نور مپریدین که اثرات نوروتوکسیک قابل توجهی دارد دراز مدت مورد استفاده قرار نمیگیرد. بر خالف مرفین مپریدین در درمان اسهال یا سرفه سودمندی ندارد. با وجود این مپریدین بهدلیل اسپاسم کمتر اسفنکترادی به مرفین در درمان درد ناشی از پانکراتیت ارجح است. مپریدین جهت بی دردی زایمان مورد استفاده قرار میگیرد )ولی ممکن است زایمان را طوالنی کند(. همچنین جهت رفع لرز ناشی از تزریق آمفوتریسین B مپیریدین دارای اثرات سودمندی است. عوارض جانبی: دوزهای باال و مکرر مپریدین بهدلیل تجمع نورمپریدین میتواند ایجاد اضطراب ترمور پرشهای عضالنی و به ندرت تشنج کند. بر خالف سایر اپیوئیدها مپریدین بهدلیل اثرات آنتیکونیرژیک قادر به ایجاد میدریاز میباشد. مصرف همزمان مپریدین با مهار کنندههای آنزیم MAO و دکسترومترفان بهدلیل ایجاد تشنج هیپرترمی و حتی مرگ

16 مصرف فوق عوارض بهدلیل است. ممنوع نارسایی که افرادی و سالمندان در مپریدین گیرد. صورت زیاد احتیاط با باید دارند کلیوی متادون به که است اپیوئیدی داروهای دیگر از متادون تر طوالنی اثر دوام بوده فعال خوراکی شکل دارد. مرفین به نسبت کمتری خوشی سر و آن تأثیر از ناشی عمدتا متادون اثرات متادون که چند هر میباشد µ برگیرندههای درمان در و بوده نیز گلوتامات آنتاگونیت برخالف است. مؤثر هم نوروژنیک دردهای دارد. باالیی خوراکی جذب متادون مرفین صفرا کیسه فشار مرفین مانند نیز متادون ایجاد به قادر همچنین میدهد. افزایش را متادون مرفین(. از کمتر )اما میباشد یبوست در آن تجمع به منجر بوده لیپوفیل بسیار این از آهسته شدن آزاد میشود. چربی بافتهای و وسیع عمر نیمه ایجاد سبب چربی بافتهای 150 تا موارد برخی در و ساعت متغیر ضد اثر محدوده وجود این با میشود. ساعت نیمه بهدلیل میباشد. ساعت 4-8 آن دردی میتواند متادون مکرر مصرف طوالنی عمر گردد. آن با مسمومیت ایجاد و تجمع به منجر انواع درمان در درد ضد یک عنوان به متادون در اینکه ضمن میگیرد قرار استفاده مورد درد هروئین و مرفین به وابستگی درمان دارد. زیادی کاربرد نیز )دیاستیلمرفین( اپیوئید جایگزین معموال خوراکی متادون بهآهستگی نیز متادون سپس میشود. تزریقی متادون مصرف قطع میشود. گرفته بیمار از که میشود محرومیت سندرم ایجاد سبب زا هفتهها( تا )روزها مدتتر دراز ولی مالیمتر میباشد. اپیوئیدها سایر از محرومیت جانبی: عوارض ایجاد به قادر شد ذکر که همانطور نیز متادون متادون موارد برخی در است. فیزیکی وابستگی نیمه بهدلیل کند. آریتمی ایجاد است ممکن تداخالت از آگاهی عدم طوالنی عمر قابل غیر فارماکوکنتیک و متعدد دارویی همیشه متادون با مسمومیت آن بینی پیش گیرد. قرار نظر مد باید هروئین که است مرفین دیاستیله مشتق ترکیب این به نسبت آن پوتنس افزایش برابر سه سبب هروئین باالتر چربی در حاللیت میشود. مرفین اثرات و مغز به هروئین سریعتر ورود سبب در هروئین میگردد. آن توجه قابل سرخوشی عمر نیمه اما میشود مرفین به تبدیل بدن هروئین میباشد. مرفین از کمتر آن اثرات ندارد. شدهای شناخته پزشکی کاربرد فنتانیل بوده مپریدین شبیه ساختمانی نظر از دارو این است مرفین برابر 100 حدود آن دردی ضد اثر باال فیلیسیتی لیپو میرود. بهکار بیهوشی در و آن کوتاه عمر نیمه نیز و سریع اثر شروع سبب وریدی تزریق فنتانیل مصرف راه شود. می میباشد. بینی داخل استعمال و اپیدورال برای و بیهوشی القا جهت اپیدورال فنتانیل چپ میرود. بهکار زایمان از بعد و حین بیدردی نیز فنتانیل دهانی مخاطی فرآورده و پوستی دهانی مخاطی فرآورده هستند. دسترس در سایر به که سرطانی بیماران درد درمان جهت مصرف دارد. کاربرد هستند مقاوم اپیوئیدها 16

17 فرآورده پچ پوستی نیز باید با احتیاط فراوان همراه باشد زیرا مرگ ناشی از افت شدید تنفس ممکن است رخ دهد. فنتانیل همچنین داروی مناسبی جهت استفاده در جراحیهای قلب است زیرا اثر بسیار کمی بر انقباضپذیری قلبی دارد. سفتی عضالت شکمی و قفسه سینه معموال به هنگام استفاده از فنتانیل در بیهوشی دیده میشود. عوارض جانبی آن مشابه سایر آگونیستهای گیرنده µ میباشد. بر خالف مپریدین فنتانیل سبب تنگی مردمک میشود. اکسی کدون مشتق نیمه صناعی مرفین می باشد. این ترکیب از راه خوراکی فعال بوده و گاهی اوقات در کنار آسپیرین یا استامینوفن جهت درمان دردهای متوسط تا شدید فرموله می شود. اثر ضد دردی خوراکی آن تقریبا دو برابر مرفین است. 17 هیدرومورفون و هیدروکدون این داروها به ترتیب مشتقات نیمه صناعی و خوراکی مورفین و کدئین هستند. هیدرومورفون خوراکی تقریبا 8-10 برابر مورفین دارای اثر ضد دردی بوده غالبا جهت درمان دردهای شدید مورد استفاده قرار میگیرد. این دارو بهدلیل نداشتن متابولیت فعال در افراد مبتال به اختالل عملکرد کلیه به مورفین ارجح است. اثرات ضد دردی هیدروکدون تقریبا معادل مورفین است و غالبا در کنار ایبوبروفن و یا استامینافن جهت درمان دردهای متوسط تا شدید بهکار می رود. هم چنین دارای اثر ضد سرفه نیز میباشد. کدئین اثرات ضد دردی کدئین ناشی از تبدیل آن توسط CYP2D6 به مورفین میباشد در حالی که اثر ضد سرفه آن مربوط به خود دارو است. کدئین اثرات ضد دردی کمتری حدود 30 درصد نسبت به مورفین دارد. کدئین در دوزهایی که اثرات ضد دردی چندانی ندارد از

18 میدهد. بروز توجهی قابل سرفه ضد اثر خود آسپیرین یا استامینوفن کنار در غالبا نیز کدئین است ذکر قابل میرود. بهکار درد تخفیف جهت ضد ترکیبی فرآوردههای از بسیاری در که استفاده سوء از جلوگیری بهدلیل کدئین سرفه است. شده جایگزین دکسترومترفان با آگونیست-آنتاگونیستها پنتازوسین و к گیرنده آگونیست عنوان به دارو این عمل δ و µ گیرندههای ضعیف آنتاگونیست دردهای درمان جهت دارو این میکند. دارو این مصرف راه میرود. بهکار متوسط بهدلیل پنتازوسین است. تزریقی و خوراکی ایجاد مرفین خالف بر к گیرندههای تحریک فشار دارو این باال دوزهای نمیکند. سرخوشی کابوس توهم تواند می داده افزایش را خون کند. ایجاد سرگیجه و کاردی تاکی شبانه های مرفین به معتاد افراد در پنتازوسین مصرف تحمل شود. می محرومیت عالئم ایجاد سبب مرفین از کمتر بسیار دارو این به وابستگی و اتفاق µ گیرنده قوی آگونیستهای سایر و میافتد. بوپرنورفین گیرندههای نسبی آگونیست عنوان به دارو این آن مصرف دیگر عبارت به میکند. عمل µ اما دردی ضد اثر ایجاد سبب عادی افراد در عالئم ایجاد سبب مرفین به معتاد افراد در دارو این کاربرد میشود. محرومیت سندرم زیرا اپیوئیدهاست از سمزدایی پروتکلهای در از کمتر آن دوام و محرومیت سندرم عالئم دزهای در حتی بوپرنورفین میباشد. متادون افت و تنفسی دپرسیون بخشی آرام اثر باال زیر فرمهای به دارو این دارد. کمی خون فشار اتصال بهدلیل رفته بهکار پوستی و تزریقی زبانی قرصهای دارد. زیادی اثر دوام گیرنده با محکم اپیوئیدها به وابستگی درمان برای بوپرنورفین یا تنهایی به بوپرنورفین فرم به داشته کاربرد علت هستند. دسترس در نالوکسون کنار در از استفاده سوء از جلوگیری نالوکسون افزودن و تزریقی فرم است. وریدی شکل به بوپرنورفین رفع برای دارو این هفته در بار یک پوستی پچ عوارض دارند. کاربرد شدید تا متوسط دردهای که تنفسی دپرسیون از: عبارتند دارو این جانبی )به کاهش نمیدهد پاسخ چندان نالوکسون به و استفراغ تهوع خون فشار افزایش( ندرت گیجه. سر بوتورفانول و نالبوفین کمی کاربرد پنتازوسین همانند دارو دو این مصرف راه دارند. مزمن دردهای درمان در زا کمتر آنها روانی اثرات است. تزریقی آنها و پنتازوسین برخالف نالبوفین است. پنتازوسین افزایش سبب و نداشته تأثیر قلب بر بوتورفانول داروها این سه هر مزیت نمیشود. خون فشار میباشد. تنفسی دپرسیون ایجاد در آنها کم اثر Refrences: 1- Harve RA. Lippincott s Illustrated Review: pharmacology (2011). 5th edition. Lippincott & Williams- Wilkins. 2- Goljan EF. Rapid Review of pharmacology (2011). 3th edition.elsevier. 3- Sweetman SC. Martindale : The complete Drug Reference (2009). 36th edition. Pharmaceutical press. 18

19 19 گیاهان دارویی آرام بخش و خواب آور تعداد کثیری از مردم در جوامع مختلف شرایطی پرتنش و استرس زا را تجربه می کنند. کار کردن و زندگی در این شرایط موجب بروز اضطراب در افراد می گردد که در بسیاری از آنها به صورت اختالالت خواب تظاهر مییابد. اختالالت خواب ممکن است شامل ناتوانی در به خواب رفتن بیدار شدن مکرر در خالل شب همراه با اشکال در به خواب رفتن مجدد یا بیدار شدن زود هنگام در صبح باشد. داروهایی که برای درمان اضطراب و بیخوابی مورد استفاده قرار می گیرند معموال کاربرد مشترک داشته به طوری که در دوزهای پایین تر اثرات آرام بخشی و در دوزهای باالتر اثرات خواب آوری بر جای میگذارند. اشکال اساسی بسیاری از این داروها ایجاد اعتیادهای دارویی در مصارف طوالنی مدت است. از این رو بسیاری از افراد برای بهبود کیفیت خواب خود به داروهای گیاهی پناه میبرند. گیاهان آرام بخش و خوابآور معموال در موارد خفیف تا متوسط بیماری قابل استفاده هستند. این گیاهان همانند داروهای خوابآور معمول اثر سریع ایجاد نمی کنند و برای دستیابی به پاسخ مناسب زمان بیشتری مورد نیاز است اما خطر اعتیاد و عوارض جانبی جدی در پیندارند. فراوردههای حاصل از گیاهان والریان گل ساعتی اسطوخودوس و بادرنجبویه از جمله پرمصرفترین داروهای گیاهی در آشفتگیهای عصبی و اختالالت خواب محسوب میشوند. والریان )سنبل الطیب یا علف گربه( بیش از 250 گونه والریان در جهان شناخته شده است که از این میان گونه Valeriana officinalis به عنوان گونه دارویی محسوب شده و مورد استفاده قرار می گیرد. قسمت های مورد استفاده گیاه ریزوم آن است که پس از خرد شدن بوی نامطبوع والریان شامل بوی مشخص ایزووالریک اسید و کامفر ایجاد میکند. این بو گربه ها را به سمت خود جلب می کند. مهم ترین ترکیبات ریشه گیاه والپوتریات ها هستند که در محیط اسیدی قلیایی و درجه حرارت باال ناپایدار بوده و از شکسته شدن آنها ایزووالریک اسید ایجاد میگردد. تا چندی پیش تصور میشد والپوتریات ها عامل اثر آرام بخشی گیاه هستند اما در مطالعات انجام شده هیچ گونه اثری از این ترکیبات بر CNS مشاهده نشد. در مطالعات بعدی اثرات آرامبخشی و ضد تشنجی اسیدهای والرنیک به اثبات رسید و در مطالعات انسانی نیز مورد تأیید قرار گرفت. مکانیسم اثر این ترکیبات افزایش غلظت GABA در فضاهای سیناپسی اعالم شده است. فراورده های والریان مانند داروهای خواب آور معمول اثر سریع نداشته و برای رسیدن به اثر مناسب 4-2 هفته زمان الزم است. عدم پاسخ سریع به معنای بی فایده بودن این دارو در بیماران مبتال به اختالالت خواب نیست و پزشکان اغلب والریان را همراه با داروهای خواب آور سریع اثرتر تجویز میکنند. در واقع ارزش مصرف والریان در آن است که پس از چند هفته فهیمهمرادیافراپلی استادیارگروهفارماکوگنوزی دانشکدهداروسازی دانشگاهعلومپزشکیمازندران

20 خواب طبیعی را بهبود می بخشد بدون اینکه خطر اعتیاد و یا عوارض ناخواسته بر سالمتی داشته باشد. ورود والریان به صنایع غذایی و مصرف آن به عنوان مکمل از سوی FDA آمریکا بالمانع اعالم شده است. فرآورده های دارویی موجود در ایران نام فرآورده شکل دارویی شرکت تولید کننده طریقه مصرف آلتیب پودر 40 گرمی حاوی والریان )5 گرم( گل گاوزبان )5 گرم( بابونه )5 گرم( اسطوخودوس )15 گرم( گل دارو روزی 2 بار و هر بار یک قاشق غذاخوری از پودر را در یک لیوان آب جوش دم کرده و پس از صاف کردن میل شود. Altib قرص حاوی عصاره ریشه والریان و برگ بادرنجبویه گل دارو روزی 2 بار و هر بار 2-1 قرص نوراگل Neuragol سدامینSedamin کپسول حاوی ریشه والریان گل دارو روزی 2 بار و هر بار 2-1 کپسول قرص چای کیسه ای و شربت حاوی والریان حکیم مومن تبریزی 2-1 قرص یا 1 قاشق غذاخوری شربت یا یک چای کیسه بعد از شام تراگزاکوم Terag- zacom والرین کپسول حاوی ریشه والریان هربی دارو 2-1 کپسول 3 بار در روز یا 2-1 کپسول یک ساعت قبل از خواب )دوز کودکان زیر 6 سال نصف بالغین است( Valerian والریک شربت حاوی عصاره والریان و عصاره بادرنجبویه داروسازی مینا Valeric والی فلور قرص حاوی عصاره ریشه والریان و گل ساعتی کشت و صنعت نیاک روزی 2 بار و هر بار 1 قرص یا 2-1 قرص نیم ساعت قبل از خواب Valiflor گل ساعتی گل ساعتی با نام علمی Passiflora incarnate یکی از پرمصرف ترین آرام بخش های گیاهی است و اندام های هوایی خشک گیاه شامل گلها میوه های جوان و برگها بهاین منظور مورد استفاده قرار میگیرند. ترکیبات اصلی گیاه شامل فالونوئیدها و آلکالوئیدهای مختلف میباشد. به نظر میرسد که آلکالوئیدها عامل اثرات گیاه باشند اما این مسئله هنوز ثابت نشده است. دوز مصرف سنتی گیاه به صورت دم کرده 3-2 گرم از خرد شده گیاه در یک لیوان آب جوش بوده که معموال قبل از خواب مصرف میشود. 20 فرآورده های دارویی موجود در ایران نام فراورده شکل دارویی شرکت تولید کننده طریقه مصرف پاسی پی Pasipay قطره حاوی عصاره گل ساعتی ایران داروک کودکان 6-2 سال: روزی 3 بار هر بار 6 قطره یا 10 قطره شب هنگام خواب کودکان باالی 6 سال و بزرگساالن: روزی 3 بار هر بار 10 قطره یا 30 قطره شب هنگام خواب والی فلور Valiflor قرص حاوی عصاره ریشه والریان و عصاره گل ساعتی کشت و صنعت نیاک روزی 2 بار و هر بار 1 قرص یا 2-1 قرص نیم ساعت قبل از خواب پاسیفلورین محلول خوراکی حاوی عصاره گل ساعتی داروسازی پورسینا روزی 3 بار هر بار 5 میلی لیتر Passiflorin

21 بادرنجبویه )وارنگ بو( بادرنجبویه یا Melissa officinalis از دیرباز در گیاه درمانی مورد استفاده بوده و امروزه در بسیاری از کشورها به صورت تجاری کشت میشود. این گیاه متعلق به خانواده نعناع دارای ساقه های چارگوش با برگ های تقریبا قلبی شکل میباشد. برگ ها وقتی سائیده می شوند بویی مشابه بوی لیمو ایجاد می کنند. مصارف سنتی بادرنجبویه در ایران عمدتا مربوط به خواص ضد نفخ معرق و ضد تب آن بوده و به خصوص برای درمان عالئم سرماخوردگی مورد استفاده قرار می گیرد. در منوگراف انجمن E رفع بی خوابی عصبی و اختالالت عملکرد دستگاه گوارش به عنوان کاربرد های دارویی برگ گیاه و فراورده های حاصل از آن ذکر شده است. بادرنجبویه را در اختالالت رودی- معدی با منشاء عصبی نیز تجویز می کنند. دوز پیشنهادی این گیاه دم کرده 4/5-1/5 گرم گیاه خشک در یک لیوان آب داغ است. الزم به ذکر است که در برخی از مراکز سنتی ایران گیاه دیگری با نام بادرنجبویه به فروش می رسد. این گیاه با نام علمی Asperugo procumbens متعلق به خانواده گل گاوزبان بوده و از نظر شکل ظاهری بو و مزه کامال با Melissa متفاوت است و از نظر اثرات و ترکیبات تشکیل دهنده چندان مورد مطالعه قرار نگرفته است. اسطوخودوس اسطوخودوس با نام علمی Lavandula angustifolia گیاهی است از خانواده نعناع با ساقه های چارگوش برگ های باریک نوک تیز و گل های آبی مایل به بنفش که به صورت مجتمع در انتهای ساقه قرار می گیرند. در ایران گونه.L angustifolia در بسیاری از پارک ها و مناطق سبز کاشته می شود. اسطوخودوس از دیرباز به عنوان داروی ضد نفخ ضد اسپاسم و تقویت کننده عمومی به کار می رفته است. اندام هوایی گیاه معطر و حاوی %1/5 روغن فرار است که ترکیبات اصلی آن شامل لینالول و لینالیل استات می باشد. اسانس اسطوخودوس در مطالعات مختلف اثرات آرام بخشی ضد تشنج کاهش زمان شروع خواب و افزایش مدت خواب را نشان داده است. لینالول و لینالیل استات نیز 21

22 در برخی از این مطالعات اثرات مشابهی را نشان داده اند. این گیاه و عصاره های آن معموال به عنوان یکی از اجزا آرام بخش در فراوردههای گیاهی ترکیبی به کار می روند. دوز مصرفی میتواند به صورت دم کرده 2-1 قاشق چایخوری از گیاه خشک در یک فنجان چای یا 4-1 قطره اسانس در یک لیوان آب باشد. گونه گیاهی دیگری که در بازار سنتی ایران به نام اسطوخودوس معروف است سرشاخه های گلدار گیاه Nepeta menthoides از خانواده نعناع می باشد. این گیاه نیز دارای اسانسی معطر است و به عنوان آرامبخش و برطرف کننده دردهای معده مورد استفاده قرار می گیرد. بهار نارنج بهار نارنج شامل شکوفه های درخت نارنج با نام علمی Citrus aurantium است. شکوفه ها سفیدرنگ معطر ترد و شکننده هستند و به صورت منفرد یا چندتایی در طول محور شاخه ها قرار گرفته اند. بهار نارنج حاوی %0/2-%0/5 روغن فرار است. این اسانس به نام روغن نرولی Oil( )Nroli معروف است و ترکیبات اصلی آن شامل لینالیل استات لینالول نرول و ژرانیول می باشد. اسانس بهار نارنج به صورت سنتی به عنوان مسکن و نیز جهت رفع مشکالت عصبی و بد خوابی مورد استفاده قرار می گیرد و در فراورده های ترکیبی آرام بخش به عنوان یکی از اجزا جانبی به کار میرود. مراجع: 1- ح. صالحی سورمقی گیاهان دارویی و گیاه درمانی انتشارات دنیای تغذیه تهران ع. حاجی اخوندی س. سعیدنیا ا. ر. گوهری درمان منطقی با گیاهان انتشارات دانشگاه علوم پزشکی تهران تهران انجمن تولیدکنندگان داروها و فراورده های گیاهان دارویی دارونامه گیاهی ایران انتشارات پروهان تهران Awang, D. V. C., Tyler s herbs of choice, CRC press, Boca Raton, Kraft, K., Hobbs, C., Pocket guide to Herbal Medicine, Thieme, New York,

23 23 ضدبارداری قرصهای چيست بارداري ضد قرصهاي دارای که بوده ترکیباتی بارداری ضد قرصهاي ميباشند استروژن و پروژسترون اصلي جزء دو تا و شدند دارويي بازار وارد 1360 سال در ابتدا از جلوگيري روشهاي از يكي عنوان به امروز به. ميشوند استفاده بارداري در موجود ضدبارداري هاي قرص آیا دارند مختلفي انواع بازار شامل: ضدبارداري هاي قرص. بله )COC ( تركيبي بارداري ضد هاي 1 -قرص شکل دو به استروژن(که و پروژستين حاوي ( دارند: وجود مونوفازيك. های -قرص الف( )قرصهاي فازيك مولتي هاي -قرص ب( تريفازيك(. و بيفازيك پي. در پي يا متوالي 2 -قرصهاي تنها. پروژستين داراي ضدبارداري 3 -قرصهاي تركيبي ضدبارداري 1 -قرصهاي :)COC ( اي(: مرحله )يك مونوفازیک هاي قرص الف( هر در ثابت پروژسترون و استروژن حاوي كه )LD) Low dose هاي قرص باشد مي قرص در استروژن ميزان كه.High dose و) HD ) قرصهاي.ب( است LD از باالتر HD نوع اين در ای(: مرحله )چند مولتيفازیک طي در هورمون دو یا يك اجزاي قرصها اين توليد از هدف ميكند. تغيير سیکل يك مصرفي كل پروژستين مقدار كاهش تركيبات بدن طبيعي عملکرد از تقليد و سیکل هر در ابتداي در پروژستين دوز كه طوري به باشد مي. يابد مي افزايش سپس و است پايين سیکل مربوط جانبي عوارض كاهش سبب عملكرد اين در استروژن دوز. شود مي ها پروژستين به قرصهاي در اما است ثابت بيفازيك هاي قرص. ميكند تغيير تريفازيك شامل: يك فاز بي هاي قرص اتينيل µg 50 لوونورژسترل µg قرص استراديول اتينيل µg 50 لوونورژسترل µg قرص استراديول شامل: فازيك تري هاي قرص استراديول اتيل µg 30 نارنجی قرص 6 لوونورژسترل µg 50 µg 75 استراديول اتينيل µg 40 زرد قرص 5 لوونورژسترل استراديول اتينيل µg 30 سفید قرص 15 لوونورژسترل µg 125 پي: در پي يا متوالي هاي 2 -قرص بسته هر در قرص نوع 2 شامل ها قرص اين استروژن شامل ها آن نوع يك باشند مي بندي مدت به قاعدگي پنجم روز از كه است خالي اين مزاياي از. شود مي مصرف روز باشد. مي بدن طبيعي فيزيولوژي تقليد ها قرص تنها پروژستين حاوي 3 -قرصهاي دکترنرگسشاهيني دستیارداروسازیبالینی دانشگاهعلومپزشکیمازندران

24 شامل قرص هاي mini pill )حاوی الینسترنول 0/5 )mg و قرص های اورژانس بارداري )حاوی mg 0/75 لوونورژسترل (. قرص هاي mini pill در دوران شیردهي استفاده مي شوند 28 عددي بوده و قطع نمي شود. همچنین در مواردي كه قرص هاي تركيبي منع مصرف داشته باشند از اين قرص ها استفاده مي شود. قرص هاي لونورژسترول در هنگام مقاربت محافظت نشده تا 72 ساعت بعد و در منابع جديدي تا 120 ساعت بعد از مقاربت محافظت نشده و يا مشکوك قابل استفاده مي باشند Morning( (. After قرص هاي ضد بارداری ترکیبی) )COC موجود در ايران چه انواعي دارد و مقدار هورمون هر يك چه مقدار مي باشد شرکت سازنده اجزای تشکیل دهنده تعداد ورنگ قرص نام قرص LD )Low dose( ایران هورمون 0.15mg لوونورژسترل 0.03mg اتينيل استراديول 21 قرص زرد HD )High dose( ایران هورمون 0.25mgلوونورژسترل 0.05mg اتينيل استراديول 21 قرص سفید Fe+LD ایران هورمون ابوریحان 0.15mg لوونورژسترل 0.03mg اتينيل استراديول 24.65mgفروس سولفات 21 قرص سفیدو 7 قرص قهوه ای اورگانون هلند 0.15mg دزوژسترل 0.03mg اتينيل استراديول 21 قرص سفید بزرگترو 7 قرص سفید کوچکتر مارولون ابوریحان ایران هورمون 0.15mg دزوژسترول 0.03mg اتينيل استراديول 21 قرص سفید درزوسپتيوDE )مارولون ايراني( بایرآلمان ابوریحان ایران هورمون 2mg سيپروترون استات و 0.035mgاتينيل استراديول 2mg سيپروترون استات و 0.035mgاتينيل استراديول 21 قرص زرد 21 قرص زرد ديان سيپروترونكامپاند ( ديان ايراني( 24 بایرآلمان 3mg دروسپیرونون و 0.03mg اتينيل استراديول 21 قرص سفید ياسمین ابوریحان ایران هورمون 3mg دروسپیرونون و 0.03mg اتينيل استراديول 21 قرص سفید روكين ( ياسمين ایرانی( بایرآلمان 3mg دروسپیرونون و و 0.02mg اتينيل استراديول 24 قرص صورتي كمرنگ و 4 قرص سفيد ياز گرونتتال 2mg كلرمادينون و 0.03mg اتينيل استراديول 21 قرص سفید بالرا

25 تفاوت ها و مزایاي قرص هاي ضد بارداری ترکیبی) )COC نسل جديد چيست آيا مي توان از این داروها براي درمان ريزش مو و آكنه استفاده نمود تفاوت اين قرص ها در ميزان و نوع پروژستين مورد استفاده مي باشد. پروژستين ها 4 نسل دارند: 1 -نسل اول شامل پروژسترون مدروكسي پروژسترون ديدروژسترون مجسترول كه ساختمان شبيه پروژسترون دارند. وابسته به آندروژن ها مي شوند. بهدليل اين اثرات گفته شده بسياري از متخصصين پوست و مو در مواردي كه علت آكنه و ريزش مو به علت افزایش آندروژن ها مي باشد از اين تركيبات استفاده مینمایند که آنچه بيشتر مورد استفاده قرار ميگيرد ديان و ياسمين است. 2 -نسل دوم از مشتقات 19 كربنه نورتستسترون مي باشند شامل اتيندرون اتیندیول دی استات الینسترنول نورمجسترول لوونورژسترل ميباشند ساختمان اين نسل شبيه آندروژنها مي باشد نسل سوم شامل جستودل نورجستيمات درزوژسترل. 4 -نسل چهارم از مشتقات 17-α اسپیرونوالکتون مانند دروسپیرونون. مزایای قرص های نسل جديد) 3 و 4 (: 1 -بیشتر اختصاصی بوده وبنابراین اثرات پروژسترونی بیشتری دارند اما فاقد عوارض برخي پروژستين هاي نسل قديم مي باشند به طوري كه اين پروژستين ها فاقد اثرات آندروژني مي باشند يا اثرات آندروژني آن ها تقليل يافته است تركيبات قديمي با خاصيت آندروژني خود سبب تحريك غدد سباسه و افزايش توليد سبوم و در نتيجه ايجاد آكنه مي شوند. که از میان ضدبارداریهای فاقد اثرات آندروژنی می توان به مارولون دزوسپتیو یاسمین روکین یاز دیان سیپروترون کامپاند و بالرا اشاره کرد. این ترکیبات سبب كاهش هيرسوتيسم پوست چرب آكنه ريزش مو و ساير عاليم 2- اثرات کمی بر متابولیسم کربوهیدرات دارند و در نتیجه مقاومت به انسولین کمتری دارند 3 -اثر کمتری بر پروفایل لیپید دارند )دیس لیپیدمی(. 4 -اثر منفی بر عالیم) PMS(premenstrual syndrome شامل افزایش اشتها اختاالت رفتاری احتباس آب تورم سردرد و... ندارند. عارضه مهم پروژسترون های نسل جدید چیست و هر COC با کدام عارضه مهم شناخته می شود ترومبوآمبولی عارضه جدی و مهم پروژسترون های نسل جدید در مقایسه با لوونورژسترون می باشد.عوارض مهم هر دسته از ضد بارداری ها به شرح زیر است. مارولون و دزوسپتیو ترومبو آمبولی. دیان و سیپروترون کامپاند سمیت کبدی و

26 ترومبوآمبولی. یاسمین یاز و روکین ترومبوآمبولی و هیپر کالمی. بالرا در مقایسه با سایر قرص های ضدبارداری عوارض کمتری دارد هر چند دارای عارضه ترومبوآمبولی می باشد. عارضه ترومبوآمبولی با چه عالیمی خود را نشان می دهد این عارضه که در عرض یکسال از شروع دارو رخ میدهد با عالیم تنگی نفس درد قفسه سینه درد در پا گرمی تورم قسمتی از بدن خود را نشان می دهد. ریسک این عارضه در زنان سیگاری چاق موتاسیون فاکتور v-leidon عدم تحرک بعد از زایمان و یا بعد از عمل جراحی بیشتر میباشد. آیا فقدان افزایش وزن داروهای ضد بارداری ترکیبی) )COC جدید صحت دارد بله قرص هایی مانند یاز و یاسمین به دلیل داشتن جز دروسپیرونون که یک مشتق از اسپیرونوالکتون می باشد بهدلیل عدم احتباس آب سبب تغییرات زیادی بر وزن نمیشود. علت حذف مارولون از بازارهاي دارويي آمريكا چيست مارولون بدلیل داشتن دزوژسترل كه يك اتينيل پروژستين شبيه پروژسترون مي باشد سبب ايجاد ترومبوز و لخته بيشتر در مقايسه با ساير ضدبارداری های ترکیبی مي باشد گرچه اين دارو توسط سازمان نظارت بر غذا و داروي آمريكا ممنوع شده است. اما همچنان در كشور ما مصرف مي شود. كلرمادينون موجود در قرص بالرا چه ترکیبی بوده و چه ويژگي هايي دارد كلرمادينون موجود در این قرص یک پروژستينوژن ( پیش ساز پروژسترون ) ميباشد كه در بدن تبديل به پروژسترون مي شود.که دارای اثرات آنتی آندروژنی بوده و اثرات پروژسترونی آن قوی تر از سایر پروژسترون ها می باشد. همچنین اثرات آنتی مینرالوکورتیکوئیدی نداشته ولی دارای اثرات گلوکوکورتیکوئیدی کمی می باشد. قابل ذکر است که کلرمادینون در دوز باال اثرات آندروژنیاش بر آنتی آندروژنی غلبه مییابد. از آن جا كه ياسمين و ياز هر دو داراي دروسیپرونون و اتينيل استراديول مي باشند این 2 قرص چه تفاوتي با يكديگر دارند آيا اثرات ضدبارداري اين دو متفاوت است قرص ياسمين حاوي mg 0/03 اتينیل استراديول مي باشد در حالي که اين ميزان استروژن در قرص ياز تقلیل يافته و به mg 0/0 2 اتينيل استراديول مي رسد. در صورتي که فردي با مصرف قرص هاي ضدبارداري دچار تهوع مي شود و يا داراي پر فشار خونی و مشكالت قلبي و عروقي مي باشد قرص ياز بدلیل كاهش ميزان جز استروژني گزينه مناسبي مي باشد. كاهش استروژن در قرص ياز مشكلي در تأثير قرص به عنوان ضد بارداري ايجاد نميكند. 26

27 27 و یاز در که دروسپیرونون ترکیب چه در و چیست دارد جود و یاسمین دارد مصرف منع افرادی بوده اسپیرونوالکتون 17-α یک دروسپیرونون اختالالت کبدی بیماری با افراد در که با دیابت آدرنال ناکفایتی و شدید کلیوی مصرف منع ترومبوز و واسکوالر عوارض مصرف با افراد در دارو دو این در همچنین دارد پتاسیم دارنده نگه های دیورتیک ACEI 2 آنژیوتانسین رسپتور های انتاگونیست و آلدوسترون های انتاگونیست هپارین شود. مصرف احتیاط با باید ها NSAID چگونه تركيبي ضدبارداري هاي قرص از جلوگيري سبب مكانيسمي چه با و شوند مي بارداري موکوس كردن ضخيم با ها قرص اين كرده جلوگيري اسپرم نفوذ از رحم گردن آهسته را رحمي هاي لوله در حركت و انتقال در تأخیر سبب نتيجه در ميكنند سبب LH پيك بلوك با همچنين شده اسپرم با هم استروژنها میشود. گذاري تخمك مهار LH پیک از هيپوفيز غده از FSH رلیز بلوك گذاري تخمك مهار سبب و كرده جلوگيري ميشوند. اجزا از يك هر به مربوط اثرات و عوارض اثرات نيز و استروژني پروژستروني پروژستينهاي در موجود آندروژنيك چيست قديم نسل پستان سايز افزايش تهوع استروژني: اثرات مايعات احتباس به وابسته وزن افزایش كلسترول غلظت افزايش خون فشار افزايش هپاتوسلوالرآدنوما تالنژكتازي صفرا كيسه در عروق مشكالت كارسینوما)نادر( هپاتوسلوالر نئوپالسم تحريك ريوي آمبولي ترومبو مغزي, HDL Chol, TG افزایش )نادر( پستان.LDL وکاهش پروژسترون نوع و دوز به وابسته پروژسترون اثرات اشتها تغییرات گوارشی عوارض شامل و بوده ادم آکنه مایعات داری نگه اسهال وزن و )Melasma=Chloasma ( کالسما دپرسیون پوستی کهیر آلرژیک های راش دست از جنسی میل تغییرات ژنیکوماستی آلودگی خواب خستگی هیرسوتیسم مو دادن نامنظم ریزی خون سردرد تب خوابی بی یا کبدی های تست تغییر لیپید پروفایل تغییر میباشد. اشتها افزايش از: عبارتند آندروژنيك اثرات ميل كاهش خستگي دپرسیون وزن افزايش پستان سايز افزايش چرب پوست آكنه جنسي تحمل كاهش HDL كاهش و LDL افزايش انسولين. به مقاومت افزايش و كربوهيدرات به يا و هيپرتانسيون سابقه با افراد در آيا ضدبارداري هاي قرص مصرف ميگرن دارد مطلق مصرف منع يكسري در ضدبارداري هاي قرص مصرف خير. دسته در و دارد مطلق مصرف منع افراد از شرايط به توجه با و نسبي طور به افراد از دیگری داشت. خواهد مصرف منع بيمار :COC استفاده مطلق هاي كنترانديكاسيون ترومبوليتيك. هاي بيماري سابقه مغزي. عروق اختالالت يا سكته سابقه كرونر. شريان بيماري سابقه

28 سابقه سرطان پستان)مشكوك يا ثابت شده(. سابقه هرگونه نئوپالسم وابسته به استروژن. خونريزي رحمي غير نرمال تشخيص داده نشده حاملگي)مشكوك يا ثابت شده(. زنان سيگاري بيشتر از 15 سيگار در روز و سن بيشتر از 35 سال. سابقه تومورهاي كبدي )بدخيم و خوش خيم( و بيماري كبدي فعال. كنترانديكاسيون هاي نسبي مصرف :COC زنان سيگاري كمتر از 15 سيگار در روز در هر سني سابقه ميگرن و سردرد. هيپرتانسيون. تومورهاي فيبروئید رحمي. شيردهي و ديابت. استفاده از قرص هاي ضدبارداري خوراكي چه مزايا و محاسني دارد 1 -مهار تخمك گذاري و كاهش ريسك بارداري و محافظت از بارداري) %99(. 2 -كاهش ريسك سرطان اندومتريال به طوري كه حداقل يك سال استفاده از اين تركيبات ( حاوی پروژسترون ) سبب كاهش خطر سرطان اندومتريال به ميزان %40 مي شود. 3 -كاهش ريسك سرطان تخمدان به ميزان %3. 4 -منظم سازي سيكل هاي قاعدگي. 5 -كاهش كرامپ و درد شکمي و دیسمنوره )قاعدگي دردناك(. 6 -كاهش روزهاي خون ريزي و شدت آن به میزان %40 ) كه این ويژگي در زنان آنميك خيلي مفيد است(. 7 -جلوگيري از كيست هاي تخمداني. 8 -كاهش ريسك بيماري التهابي لگن) PID ( با افزايش ضخامت موكوس گردن رحم و در نتيجه كاهش ورود پاتوژن ها به لوله هاي رحمی اين محافظت صورت مي گيرد. 9 -بهبود آكنه و ریزش مو در تركيبات ضدبارداري نسل جديد كه در باال ذكر شد. آیا با توجه به محاسن فوق مي توان این قرص ها را به مدت نامحدود مورد مصرف قرار داد خير. گرچه اين داروها ويژگيها و محاسن خوبي دارند بهدليل عوارض جانبي شان نبايد طوالني مدت مورد استفاده قرار بگيرند.از جمله عوارض مهم شامل: لكه بيني و خون ریزي بيماري هاي قلبي و عروقي و افزايش ريسک سکته سردرد احتمال ايجاد سرطان سرويكس افزايش فشار خون ترومبوز احتمال تومورهاي خوش خيم كبدي تهوع استفراغ يبوست سندرم تخمدان پلي كيستيك وعدم تحمل به گلوكوز میباشد. چه عوارضي با گذشت زمان بهبود مي يابند و كمتر مي شوند لكه بيني و خونريزي معموال تا سیکل سوم استفاده از قرصها برطرف ميشود. همچنين احساس يبوست و نفخ كه از عوارض پروژسترون مي باشد و يا تهوع استفراغ ( عارضه استروژني( در عرض 3-1 ماه برطرف میشود. در صورت تحمل نکردن این عوارض با کاهش دوز اتینیل استرادیول به ( µg 20 استفاده از ياز( مي توان از تهوع استفراغ ناشي ازجز استروژني كاست و يا با كاهش دوز پروژسترون يبوست و نفخ را كاهش داد. همچنین مصرف دارو در شب و بعد غذا نيز به كاهش عاليم گوارشي كمك مي كند. براي جلوگیري از عوارض قرص هاي ضدبارداري بهتر است هر سه ماه مصرف اين قرصها يك ماه از قرص استفاده نشود و از يك روش ديگر ضدبارداري استفاده شود تا احتمال عوارض كاهش يابد. سردرد ناشي از قرص هاي ضدبارداري که به طور شايعي بروز مي كند در هنگام روز سردرد به چه مواردي بايد توجه نمود و چه راه كارهايي براي بهبود سردرد وجود دارد سردرد باید ارزيابي شود چرا كه مي تواند نشانه اي از سكته باشد بعد شروع سردرد بايد تشخيص هاي افتراقي را مد نظر قرار داده 28

29 29 و فشار خون بيماران پایش و در صورت بروز هرگونه تغيير در بينایي يا عاليم نرولوژيك به همراه سردرد بايد فورا داروي ضدبارداري را قطع كرد. اما اگر سردرد جدي نيست و كمي باعث مداخله در كارهاي روزمره مي شود مي توان راه حل هاي زير را انجام داد: 1 -كاهش دوز استروژن. 2 -كاهش دوز پروژسترون. 3 -حذف Pill free interval )مصرف نکردن قرص ها بعد از سه یا چهار سیکل و استفاده مجدد بعد از یک یا دو سیکل استراحت(. چرا قرص هاي تركيبي در دوران شيردهي بهتر است استفاده نشود از آن جا كه قرصهاي تركيبي حاوي استروژن ميباشند و استروژن روي توليد شير ( کیفیت و کمیت( اثر ميگذارد اين قرصها در دوران شيردهي استفاده نمي شود. قرص هاي تري فازيك چه مشکالتي را به همراه دارند این قرصها بهدليل چند رنگ بودن موجب اشتباه می شوند. بهدليل يكسان نبودن هورمون در هر قرص در صورتي كه فراموش شوند نميتوان دوز دو برابري از قرص را مصرف نمود. همچنين در حين مصرف مي توانند سبب خون ريزي يا لكه بيني شوند. چه داروهايي مي توانند سبب كاهش اثرات داروهاي ضدبارداري تركيبي شوند از آن جا كه استروژن داراي سيكل انتروهپاتيك مي باشد آنتي بيوتيك هايي كه سبب كاهش باكتري هاي روده اي مي شوند ممكن است در اين سيكل تداخل ايجاد كنند. گرچه اين تداخل به طور كامل اثبات شده نیست اما توصيه ميشود براي جلوگيري از كاهش اثر داروهاي ضدبارداري در طي مصرف آنتي بيوتيك ها از روش ضدبارداري ديگري استفاده شود. از ميان آنتي بيوتيك ها آنتي بيوتيك هاي وسیع الطیف خصوصا پني سیلين تتراسايكلين و مينوسايكلين بيشتر سبب اين تداخل مي شوند. همچنین گريزوفلوین و ريفامپین با القا متابوليسم این داروها سبب كاهش اثرات داروهاي ضدبارداري خوراكي مي شوند و در نتيجه سبب شكست درمان و خون ريزي و يا باروري مي شوند. منابع: 1-Applied Therapeutics: the clinical use of drugs Mary Anne Koda-Kimbles 2-Pharmacotherapy A Pathphysiologic Approach: Joseph T. DiPiro, PharmD 3-pharmacotherapy principles & practicemarie: Marie A. chisholmburns drugs.webmd.boots.com 7-home.intekom.com/pharm

30 دكترحسنمحمودي فوقتخصصخون و انکولوژی كودكان عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي بابل فاويسم مقدمه : فاويسم يا كمبود آنزیم G6PD )گلوكز 6- فسفاتار دهيدروژناز( يك بيماري ارثي است که مادرزادي و وابسته به جنس مي باشد )ژن مسئول بيماري روي كروموزوم X از 46 كروموزوم انساني قرار دارد(. این بيماري هر دو جنس پسر و دختر را گرفتار مي كند. فرد مبتال به بيماري آنزيم در حال عادي هيچ گونه عالمتي ندارد. وقتي برخي از مواد و داروها كه به آنها اكسيدان اطالق مي شود وارد بدن فرد مستعد مي گردند )بيشتر به صورت خوراكي يا استنشاقي( عالئم بيماري ظاهر ميگردد. معموال 24 ساعت بعد از ورود مواد اكسيدان به بدن فردي كه آنزيم G6PD را ندارد يا كم دارد وي دچار رنگ پريدگي زردي چشم و پررنگ شدن ادرار مي گردد كه این به دليل تخريب خون و دفع هموگلوبين و بيلي روبين از طريق ادرار است. در موارد شديد رنگ ادرار بهصورت چاي پررنگ يا كوكاكوال ميشود و بيمار به دليل كم خوني شديد دچار ضعف و بيحالي مفرط خواهد شد و در صورتي كه به موقع تشخيص داده نشود و درمان مناسب صورت نگيرد ممكن است منجر به مرگ بيمار شود. با توجه به اينكه تا زماني كه فرد دچار كمبود آنزيم ماده اكسیدان مصرف نكند عالمت دار نمي شود و از طرفي ممكن است اولين مواجه فرد مستعد با مواد اكسیدان منجر به مرگ وي شود پس بسیار مهم است كه هر كسي خصوصا افرادي كه اجداد آنها در مناطق ساحلي يا ماالريا خيز زندگي ميكردند با انجام يك آزمايش ساده خون مقدار آنزيم G6PD را مشخص نمايند و از سالم بودن و يا سالم نبودن خود و يا فرزندان خود آگاه باشند و تا حدودي كه الزم است با اين بيماري آشنا باشند. البته برخي از مراكز دانشگاهي هم اكنون براي همه نوزادان تازه متولد شده اين آزمايش را انجام ميدهند. فرم كالسيك اين بيماري كه شايعترين فرم آن هم هست آنمي هموليتيك حاد مي باشد. با اين وجود سندرم كلينيكي مهم از نظر بهداشت و سالمت عمومي فرم زردي نوزادي مي باشد. آنمي هموليتيك غير اسفروسیتيك مادرزادي فرم نادر آن است كه ليز براي تمام عمر با و بدون مواجهه با ماده اكسیدان ايجاد میشود. در اين مقاله فرم كالسيك آن توضيح داده میشود. در اين فرم معموال 24 تا 48 ساعت بعد از خوردن ماده اكسيدان عاليم ناشي از هموليز ديده ميشود. شدت عالئم به عوامل مختلفي بستگي دارد كه يكي از آنها شدت بيماري است. شدت بيماري نيز فقط با اندازه گيري ميزان فعاليت آنزيم قابل قضاوت است كه امروزه در بسياري از آزمايشگاهها قابل اندازهگيري است. ميزان مواجهه با ماده اكسيدان )ميزان خوردن ماده يا مدت مواجهه با آن( و شرايط بيماري از جمله وجود عفونت اخير نيز در شدت عالئم مؤثر است.تهوع و استفراغ بي حالي اسهال درد شكم و بي اشتهايي احتماال به دلیل درگيري عروق شکم از شايعترين نشانه هاي بيماري فاويسم است. تب عالمت مهمي است كه در فاويسم 30

31 31 به رنگ تيره ادرار و عنبیه زردي است. شايع ادرار از هموگلوبین و روبین بيلي دفع علت بسياري عاليم اين باشد. مي توجه قابل عاليم زمينه اين در كه را افرادي است ممكن مواقع از تشخيصهاي سمت به ندارند كافي تجربه معرض در و وقت اتالف باعث و دهد سوق ديگر حوصله صبر كه گردد بيمار گرفتن قرار خطر به منجر ميتواند دقیق حال شرح و دقت نجات مرگ از را بيمار و شود موقع به تشخيص پيشرفته و وقت اتالف با صورت اين غير در دهد. با است ممكن ديده آسيب فرد بيماري شدن فشار افت تاكيپنه تاكيكاردي شديد حالي بي گاهي كند. مراجعه كليه حاد نارسايي خون حالت در و هوشياري سطح كاهش با بيمار هم حال شرح و معاينه لذا كند. مي مراجعه شوك بسيار بسيار پزشكي ديگر موارد همه مثل دقيق بيمار جان نجات موجب تواند مي و است مهم شد مطرح بحث اول در كه همانگونه. شود براي لذا و است ژنتيكي بيماري يك فاويسم بايد سنين تمام در پس. ميماند باقي عمر همه بيست كودك كه است شده ديده. نمايد پرهيز زردي علت به تولد اول روزهاي در که ماههای گوش او والدين به معالج پزشك و شده بستري G6PD آنزيم كمبود فرزندشان كه نموده زد قرار الزم غذايي و داروئي پرهيز تحت و دارد باقال بار چندين اشتباه روي از مادر است گرفته و است داده شیر خود كودك به و كرده مصرف باقالي و كوتريموكسازول كودك به طرفی از مشکلي فرزندش براي ولي است داده پخته كمبود مجدد آزمایش در است. نيامده پيش كه مسأله اين علت. است شده تأیيد فوق آنزيم كمبود مختلف انواع وجود دارد وجود ندرت به شرايط همراهي نقش اما. است G6PD آنزيم سبب گاهی ويروسي عفونت يك مثل ديگر مواد مصرف بدنبال خاص شرايط در شود مي بيشتري خوني كم و سلولي تخريب اكسيدان كودك فوت به منجر است ممكن كه دهد رخ جايگزيني غذاهاي اينكه به توجه با لذا. گردد حدس براساس ها خانواده وقت هيچ دارد وجود جدي بسيار موضوع اين با و نكنند عمل گمان و كودكشان اگر كه نكنند تصور و كرده برخورد شد خواهد جبران خون تزريق با خونشود كم به زيادي بسيار عوارض نيز خون تزريق كه چرا داشت. خواهد همراه بدن: به اكسيدان مواد ورود راههاي بدن وارد طريق چهار از اكسیدان مواد معموال. ميشوند فرد اكسيدان مواد اگر يعني مادر: شیر طريق 1 -از ترشح وي شير در مواد اين شود مادر بدن وارد G6PD آنزيم كمبود به مبتال شيرخوار و شده شود. مي خوني كم دچار مادر شير مصرف از بعد در فاميل در مستعد افراد وجود با مادر بنابراين را داروها از برخي يا باقال نبايد شیردهي دوران مصرف كه است تأكيد به الزم نماید. مصرف خواهد خطرناك باشد كه صورتي هر به باقال پخته باقالي و خشك باقالي سبز باقالي بود. ميگردد. شيرخوار در خوني كم باعث همه شده باقال آن در که بخورد را آشي مادر اگر حتي شيرخوار خوني كم باعث باشد شده استفاده در شدن پخته از بعد باقال عصاره زيرا ميگردد مصرف و باقال زدن كنار با كه دارد وجود آش شود. نمي جلوگيري مضر مواد مصرف از آش در اكسیدان داروهاي مصرف از باید مادر ضمنا. نماید اجتناب شيردهي موقع اكسيدان مواد مستقيم مصرف ابتال دوم 2 -راه باشد مي G6PD آنزيم كمبود دچار فرد توسط كمكي غذاي خود كودك براي مادر كه زماني هيچ تا باشد مراقب كامال بايد نيز كند مي شروع و ندهد شيرخوار به اكسیدان مواد حاوي غذاي آنزيم كمبود پزشک به مراجعه حین در نيز داروهاي پزشک تا كند يادآوري را خود فرزند تمام براي مسئله اين و نكند تجويز را اكسيدان G6PD آنزيم كمبود به مبتال فرد براي عمر. است صادق طريق از فرد بدن به اكسيدان ورود سوم 3 -راه نگهداري بنابراين. باشد مي استنشاق و بوكردن

32 باقال مخصوصا باقال سبز در اطاق كودك يا استفاده از نفتالين در لباس كودك ممكن است براي وي خطرناك باشد يا حتي ممكن است عبور دادن كودكی كه كمبود آنزيم شديد دارد از باغ هاي باقال موجب كم خوني شديد گردد. اگرچه اين مسئله هميشه صدق نمي كند ولي اين مورد مشاهده شده است. لذا توصيه ميگردد به خاطر اهمیت موضوع اين خطر را جدی گرفته و توجه شود كه فاويسم در فرد مبتال براي هميشه باقي ميماند. باقال به هر شکل موجود آنالوگهاي ويتامين K داروهاي ضد ماالريا )كلروكين پريماكين پاماكین كيناكرین كينين( سولفوناميدها كوتريموكسازول) تري متو پريم- سولفومتوكسازول( ناليديكسيك اسيد سولفاستاميد سولفاپريدين سولفانيالميد سولفاديازين سولفيسوكسازول. تركيبات نيتروفوران )فوروكسون فورودانتين فورابن 4- عبو ر از جفت : مواد حاصل از مصرف باقلا مثل دي ويسین وايزورامیل از جفت عبور مي كنند و گزارشات نادر تأييد مي كنند كه جنین مادراني كه در خانواده آنها كمبود آنزيم G6PD وجود داشت بدنبال مصرف باقال در حاملگي دچار هيدروپس فتالیس) fetalis )Hydrops و مرگ داخل رحمي و يا دچار زردي شديد و كرن ايكتروس در موقع تولد شده اند. ليست عواملي كه در مبتاليان به كمبود آنزيم G6PD هموليز ايجاد مي كند)مواد اكسيدان( عبارتند از: نيتروفورانتونین فورازولیدن نيتروفورازون }فوراسین{( و داروهاي متفرقه مانند متيلين بلو پروبنسید استيل ساليسيليك اسيد فنازوپريدين بنزن نفتالين ايزونيازيد آسپرين بلودومتيلن و حنا. بيشترين مشکالتي كه ما در كشورمان تجربه نموديم ناشي از مصرف باقال مي باشد و اشكال مختلف آن در بيشتر موارد باعث كم خوني شديد شده است. حتي برخي مواقع بيماران با پررنگ شدن ادرار و عاليم كم خوني شديد 32

33 باقال مصرف سابقه گونه هيچ ولي نموده مراجعه متوجه بيشتر بررسي با اما نمیدارند بیان را نموده مصرف كالباس افراد این که ایم شده توليدكنندهگان برخي كه این به توجه بودند.با به كالباس درون بيشتر سود كسب براي كالباس نکته این نمایند می استفاده باقال از پسته جاي دارد. خاصی اهمیت عامل عنوان به نیز ازحنا ها گزارش از برخی در است. شده یاد هموليز تشخيص: گرقتن از بعد شرح حال Bite و NRBC قرمز گلبولهاي در body هموگلوبينوري محيطي خون الم در cell و AST آنزيمهاي و منفي مستقيم كومبس پاراكلينيكی های یافته از يافته افزایش ALT در G6PD آنزیم فعاليت كمبود ميباشند. تشخيص مهم يافتههاي از حاد مرحله فعاليت حاد همولیز زمان در گاهي ميباشد. آزمايشگاهي رايج تستهاي در G6PD آنزيم در چون ميباشد. طبيعي جوان قرمز گلبولهاي آنزيم اين ميزان و باالست زمان در 33 مل كا بيمار از تشخيص و ليني با جهت آزمايشهايي ساير رد و تشخيص تأييد خواست در احتمالي تشخيصهاي و هموگلوبين بررسي ميگردد. خون تزريق تصميمگیري براي هماتوكریت به ادرار نمونههاي آوري جمع ميگيرد. انجام يا ادامه نمودن مشخص براي سريالي صورت است. مهم هموليز شدن متوقف آزمايشگاهي: هاي نشانه مستقيم غير روبين بيلي پايين هموگلوبین Heinz وجود باال MCV رتيكولوسيتوز باال هموليز ي لها گلبو زيادي جوان قرمز خون جريان وارد مرحله در آنزیم فعاليت شوند مي باشد. طبیعی است ممكن حاد مجدد آزمايش بيماران گونه اين در گلبول عمر نيمه يك شدن سپري از پس بايد گاهي شود. تكرار بعد( ماه 3 تا قرمز) 2 هاي دليل به كه داريم شديد لكوسیتوز اوقات عملكرد تشابه و استخوان مغز شديد تحريك نيز و خوني محركهاي ديگر و اريتروپویتین موضوع اين كه ميباشد NRBC زياد افزايش

34 با تشخيص در اشتباه باعث است ممکن شود. لوكمي مثل خطيري بيماريهاي درمان: مؤثر اقدام تنها و ندارد قطعي درمان فاويسم از پرهيز با هموليز حمله بروز از پيشگيري بروز صورت در و اكسیدان مواد با مواجهه اقدامات جهت پزشک به سريع مراجعه حمله عوارض از پيشگيري جهت حمايتي و نگهدارنده شود مي هموليز دچار كه فردي است. هموليز گلبولهاي پیر گلبولهاي تخریب از پس كه ميشوند خون گردش وارد جوان قرمز قرمز گلبولهاي شدن جوان پدیده همین بستري افراد كند. مي كنترل را بيماري خون و آب میزان نظر از بيشتر بيمارستان در نياز صورت در و ميشوند كنترل الكتروليتها اينكه به توجه با شود مي تزريق خون آنها به شايع مينور تاالسمي كشور شمالي منطقه در دنيا در خوني كم شايعترين نیز آهن فقر و است G6PD آنزيم كمبود با افراد نتيجه در است مواد ساير و باقال با مواجه از قبل است ممكن باشند داشته پايين هموگلوبين يك اكسیدان بسيار بايد فاويسم در خون تزريق مورد در لذا عمل فرد هر باليني شرايط به توجه با و دقت با احتياط با بايد موارد اين در خون تزريق و نمود شود. انجام : درماني مايع رسوب فاويسم بيماري در هموليز خطرات از يكي حاد نكروز ايجاد و كليه توبولهاي در پيگمانها بيمار بايد بنابراين است. كليه نارسايي و توبوالر. شود پيشگيري عارضه اين از تا كرد هيدراته را به تحمل صورت در و وريدي صورت به مايعات به پيگمانها تا ميشوند تجویز خوراكي صورت. شوند دفع كليهها از راحتي : والدين به آموزش و پيشگيري داروهايي از كودكان والدين و بيماران است بهتر آگاهي شوند خون هموليز باعث است ممكن كه ليست محترم پزشكان است الزم باشند. داشته خود بيماران به مكتوب طور به را داروها این پزشکي مراجعات در هم بيماران و بدهند اگر. هستند مبتال فاويسم به كه کنند يادآوری و دارد بيشتری اكسیدان ماده تازه باقالي چه را بيشتري هموليز حمله بروز خطر آن با مواجهه اجتناب باید باقال نوع هر مصرف از دارد. پی در آنزيمي فعاليت ميزان كه بيماران از برخي شود. با هواي استنشاق با است كم بسیار آنها در از عبور با مواردي در حتي و تازه باقالي بوي در كه اي خانه در حضور يا و باقال مزرعه كنار شديد هموليز دچار است شده پاك باقال آن معني به مواجهه از پرهیز بنابراين. اند شده عفونتها چون. نيست تنهايي به آن نخوردن شود سعي ميشوند گلبولي ليز تشديد باعث شود حفظ عفوني بيماريهاي به ابتال از كودك حنا باشد. كامل كودك اكسيناسیون و برنامه و است نفتالين مشابه آن شیميايي فرمول كه داراي كه افرادي در و دارد اكسیداني خاصيت موضعی مصرف در حتی هستند آنزيمي نقص استفاده به توجه با شود. هموليز باعث تواند مي و كشور از خاصي مناطق در باقال و حنا فراوان داخل مرگ مانند آن از استفاده خطر به توجه با مي توصيه نوزادان در كرنيكتروس و رحمي مشابه بيماري سابقه كه بارداري مادران شود دارند نزديك بستگان يا و خود فرزندان در را صورت در. نمايند پرهيز مواد این مصرف از همه براي بررسي خانواده در مبتال فرد وجود. است الزم دختر و پسر از اعم خانواده افراد در و است جنس به وابسته بيماري اين هرچند شديد فرم ولي ميشود ديده بيشتر مذكر جنس است شده ديده وفور به هم دختران در بيماري در پيشگيرانه اقدامات و مؤنث جنس بررسي لذا ذكر كه همانگونه شود. انجام نيز جنس این دارد بستگي مختلفي عوامل به عالئم ايجاد شد شدت مختلف شرايط در ميتواند بيمار يك و.گاهياوقات دهد نشان را عالئم از متفاوتي به هموليز شدت اكسيدان مواد مصرف عليرغم متوجه بيمار یا و والدين كه است كم قدري كم شود. نمي ادرار در محسوس رنگ تغییر ايجاد بيمار در شديد ضعف و واضح خوني كننده رد موارد اين از هيچكدام ولي نميگردد گرفتن كم دست براي دليلي يا و بيماري وجود ديگر كه نگردد ايجاد تصور اين و نيست بيماري. است شده رفع بيماري 34

35 35 پرسش و پاسخ علمی صفحه پرسش و پاسخ فرصت مغتنمی برای مجله دواست تا با طرح سئواالت مختلف شما همکاران عزیز باب علمی دیگری را برای خوانندگان باز کنیم. ضمن تقدیر و تشکر از عزیزانی که سؤاالتی را برای طرح در این صفحه مطرح کردند به استحضار میرسانیم کلیه همکاران محترم )پزشک داروساز پرستار و...( میتوانند سؤاالتشان را به آدرس ارسال و یا با شماره مطرح کنند تا در شماره آتی پاسخ داده شوند. مایه خوشحالی ماست اگر نقطه نظرات پیشنهادات و انتقادهای سازنده شما را نیز از طریق پست الکترونیکی ذکر شده دریافت داریم. سئوال 1: نحوه شروع مصرف افزایش دوز و حداکثر دوزاژ آکاربوز چگونه است پاسخ: آکاربوز بهصورت قرص های 50 و 100 میلی گرم وجود دارد. معموال با mg 25 سه بار در روز همراه با اولین لقمه غذا شروع میشود. بعد از 4 تا 8 هفته و با چک کردن قند خون 1 ساعت بعد از غذا در صورت لزوم دوز دارو به mg 50 سه بار در روز افزایش می یابد. حداکثر دوز در بیماران با وزن 60 کیلوگرم یا کمتر mg 50 سه بار در روز و برای بیماران با وزن بیش از 60 کیلوگرم mg 100 سه بار در روز میباشد. سئوال 2: آیا آلبومین %5 را میتوان رقیق کرد آلبومین %20 چطور ویال آلبومین را حداکثر تا چند ساعت پس از باز کردن باید تزریق کرد پاسخ: اسموالریته آلبومین %5 برابر با اسموالریته پالسماست و لذا نباید رقیق شود چون به محلول هایپوتون تبدیل میشود که ممکن است سبب همولیز شود. آلبومین %20 را میتوان با/ یا بدون رقیق کردن تزریقکرد. محلول مناسب برای رقیق سازی نرمال سالین میباشد. رقیق کردن آلبومین %20 با آب مقطر صحیح نمیباشد زیرا سبب ایجاد محلول هایپوتونیک میشود که میتواند سبب همولیز و یا آسیب کلیوی )رسوب هموگلوبین در نفرونها( شود. ویال آلبومین حداکثر تا 4 ساعت بعد از باز شدن باید استفاده شود. سئوال 3: فرق هیرسوتیسم با هایپرتریکوزیس چیست شایع ترین دلیل هر یک چیست پاسخ: هیرسوتیسم به افزایش رشد موهای ترمینال )غیر کرکی( در نواحی وابسته به آندروژن )نظیر لب باال چانه سینه پشت و کشاله ران( اطالق می شود که در 5 تا 10 درصد خانمها در سنین باروری بروز می کند. هایپرتریکوزیس به رشد موهای کرکی یا ترمینال گفته میشود که بر خالف هیرسوتیسم وضعیتی نادر بوده دکترابراهیمصالحیفر دانشیارداروسازیبالینی-عضوهیات علمی دانشکده داروسازی ساری

36 منتشر بهصورت معموال و جنس دو هر در هیرسوتیسم دلیل شایعترین میکند. بروز شایعترین و باشد می کیستیک پلی تخمدان توئین فنی )نظیر داروها هایپرتریکوزیس دلیل و سیکلوسپورین( مینوکسیدیل سیالمین پنی تیروئید کاری کم )مثل ها بیماری از برخی باشد. می سوءتغذیه( و عصبی اشتهایی بی را توسین اکسی میتوان آیا 4: سئوال معمول دوز کرد تزریق بولوس بهصورت است قدر چه دارو پاسخ: افت بهعلت توسین اکسی بولوس تزریق خیر ممنوع قلبی دیسریتمی و خون فشار شدید کمتر زایمان القا جهت توسین اکسی دوز است. زایمان از بعد خونریری کنترل جهت الزم دوز از زایمان از بعد خونریزی کاهش مورد در باشد. می محلول انفوزیون یا و عضالنی واحد 20 تا 10 در توسین اکسی واحد 40 تا 10 با شده تهیه سرعت با الکتات رینگر یا سالین نرمال لیتر )معموال رحم آتونی کنترل برای مناسب القا در میشود. تجویز دقیقه( در واحد میلی از دقیقه در واحد میلی 2 تا 1 دوز با زایمان تدریج به دارو دوز و شروع انفوزیون پمپ طریق حصول تا دقیقه در واحد میلی 2 تا 1 میزان به صورت در یابد. می افزایش رحم کافی انقباضات پیشرفت و رحمی مناسب انقباضات به دستیابی 6 تا 5 میزان به رحم دهانه شدن )باز زایمان دوزهای یابد. می کاهش دارو دوز متر( سانتی ندرت به دقیقه در واحد میلی 10 تا 9 از باالتر میباشد. نیاز مورد در اسپیرونوالکتون جایگاه 5: سئوال ازسندرم ناشی هیرسوتیسم درمان چیست تخمدانپلیکیستیک) PCOs ( پاسخ: PCOs موارد اکثر در مناسب داروی پروژسترون و استروژن حاوی کنتراسپتیوهای LH ترشح مهار سبب کنتراسپتیوها میباشند. را آدرنال و تخمدان در اندروژنها سنتز و شده SHBG افزایش با عالوه به میدهند. کاهش جنسی( هورمون به شونده متصل )گلوبولین را آزاد اندروژنهای سایر و تستوسترون میزان کنتراسپتیو بین مقایسه در دهند. می کاهش لوونورژسترل( و استرادیول اتینیل )حاوی LD Marvelone ( تر جدید کنتراسپتیوهای با توجه با ) Belara و Yaz Yasmine داروهای در موجود پروژسترون نوع به اثرات حتی و نداشته آندروژنیک اثرات که جدیدتر کنتراسپتیوهای تجویز دارند اندروژنیک آنتی پروژسترونی جز دارند. ارجحیت LD بر جدیدتر یاسمین و یاز در Desogestrel مارولون در Canrenone )شبیه Drospirenone آندروژن آنتی و اسپیرونوالکتون متابولیت که Chlormadinone بالرا در و باشد( می صورت در که شود تأکید باید البته باشد. می عدم یا و تر جدید داروهای به دسترسی عدم باالتر قیمت پرداخت به بیمار تمایل یا توانایی یک عنوان به نیز LD از میتوان داروها این LD کلی اثرات زیرا کرد استفاده مؤثر داروی اندروژنیک اثرات از بیش ها اندروژن کاهش در اثربخشی میباشد. آن در موجود لوونورژسترل 6 ار بعد هیرسوتیسم درمان در ها کنتراسپتیو 2 دارو مصرف مدت حداقل و میشود ظاهر ماه نامحدود زمان مدت برای ها خانم اکثر در و سال )Dian ( کمپاند سیپروترون شوند. استفاده باید بوده استات سیپروترون و استرادیول اتینیل حاوی استات سیپروترون کبدی سمیت به توجه با و مصرف در بهخصوص مناسبی چندان انتخاب بود. نخواهد ماه( 6 از )بیش مدت طوالنی گیرنده آنتاگونیست اسپیرونوالکتون 50 دوز با که میباشد اندروژن و الدوسترون آنتی میشود. تجویز روز در گرم میلی 200 تا فیناستراید اسپیرونوالکتون )شامل اندروژنها اول انتخاب فلوتاماید( و استات سیپروترون و شوند نمی محسوب هیرسوتیسم درمان در شش درمان به مناسبی پاسخ که کسانی در استفاده باشند نداده ها کنتراسپتیو ماهه 36

37 37 میشوند. در بین این داروها اسپیرونوالکتون انتخاب بهتری است زیرا عوارض کمتری در مقایسه با سایر داروها دارد )عوارض کبدی سیپروترون استات و فلوتاماید(. یکی از عوارض اسپیرونوالکتون بهم خوردن سیکل قاعدگی است که با افزودن کنتراسپتیو های خوراکی )در صورتی که قبال بیمار استفاده نمی کرد( تا حدود زیادی این عارضه کمتر می شود. بهعالوه با توجه به وجود Drospirenone در یاز و یاسمین و شباهت زیاد اثرات دروسپیرنون به اسپیرونوالکتون )هر 3 mg دروسپیرنون معادل mg 25 اسپیرونوالکتون اثرات آنتی اندروژنی دارد( این کنتراسپتیوها برای مصرف همزمان با اسپیرونوالکتون مناسب نمیباشند زیرا ممکن است هایپرکالمی به دنبال داشته باشند. سئوال 6: آیا آتنولول و متوپرولول نیز همانند پروپرانولول در پیشگیری از سردرد های میگرنی کارایی دارند در مورد مصرف توپیرامات بهعنوان پیشگیری از میگرن به چه نکاتی باید توجه داشت پاسخ: گرچه پروپرانولول و تیمولول تنها بتابالکر هایی هستند که FDA برای پیشگیری از سردرد های میگرنی تایید کرده اما آتنولول و متوپرولول نیز داروهای مؤثری در این خصوص هستند. آتنولول در بیمارانی که با پروپرانولول دچار عوارض سیستم اعصاب مرکزی شده اند جایگزین مناسبی است. توپیرامات در سال 2004 توسط FDA برای پیشگیری از سردرد میگرن بهعنوان یکی از داروهای خط اول )در کنار پروپرانولول آمی تریپتیلین والپروات( تأیید شد. دوز توپیرامات در این خصوص 100 mg/day میباشد که کمتر از دوز ضد تشنج دارو است. شایعترین عارضه توپیرامات که سبب قطع مصرف دارو میشود پاراستزی است. اختالالت ذهنی و مشکل در پیداکردن لغت با دوزهای باالتر از 100 تا 200 میلیگرم در روز شایع هستند. عارضه دیگر دارو کاهش وزن بوده و در افراد با سابقه سنگهای کلیوی مصرف دارو کنتراندیکه نسبی است. سئوال 7: در بیمار مبتال به صرع درمان با داروهای ضد صرع تا چه زمانی باید ادامه یابد پاسخ: تشخیص صرع و شروع درمان با داروهای ضد صرع به منزله ضرورت مصرف داروهای ضد صرع برای تمام عمر نمی باشد. مطالعات متعدد طوالنی مدت نشان دادند که در گروهی از بیماران صرعی میتوان داروها را بعد از یک دوره 2 تا 5 ساله که بیمار تشنجی نداشته free( )seizure قطع کرد. در مورد مدت زمان "بدون تشنج بودن" جهت قطع داروهای ضد صرع هنوز اتفاق نظر وجود ندارد. با این حال ریسک فاکتورهایی که پیش بینی کننده عود صرع بعد از قطع درمان می باشند تعیین شده اند که شامل "بدون تشنج بودن" بیمار قبل از قطع دارو به مدت کمتر از 2 سال شروع صرع بعد از 12 سالگی تاریخچه تشنج ناشی از تب آتیپیک تاریخچه خانوادگی صرع تعداد زیاد اپیزود های صرع )بیش از 30 بار تشنج( قبل از کنترل صرع یا کل حمالت بیش از 100 تشنج صرع نسبی )پارشیال( در مقایسه با صرع جنرال تاریخچه صرع غیاب )absence( نوار مغز غیر طبیعی عقب ماندگی ذهنی متوسط تا شدید و قطع والپروات یا فنی توئین )در مقایسه با سایر داروهای ضد صرع( می باشند. سئوال 8: چه داروهایی برای درمان فالشینگ ناشی از یائسگی وجود دارد پاسخ: گام اول در درمان فالشینگ lifestyle modification میباشد که شامل پرهیز از تریگر های شناخته شده )نظیر برخی از نوشیدنیها الکل و محیطهای گرم( پرهیز از پوشیدن لباسهای گرم و استفاده از وسایل

38 سرمایشی می باشد. ورزش منظم و تکنیکهای relaxation هم ممکن است مؤثر باشند. گرچه فیتواستروژن ها در مطالعات مختلفی بهکار رفته اند اما در کارآزمایی های بالینی اثرات کمی داشته و یا هیچ تأثیری نداشته اند. دوز باالی فیتواستروژنهای مشتق از سویا )حاوی ایزوفالونها و )genistein سبب بهبودی فالشینگ شده اند. در یک مطالعه 5 ساله نشان داده شد که فیتواستروژنها بهعلت اثرات استروژنیک میتوانند افزایش خطر هایپرپالزی اندومتر را بدنبال داشته باشند و لذا مصرف فیتواستروژنها در کسانیکه سابقه بیماری وابسته به استروژن داشته اند ممنوع بوده و یا با احتیاط زیاد استفاده شوند. در صورت عدم تأثیر اصالح شیوه زندگی درمانهای دارویی شامل هورمونی و غیر هورمونی اندیکاسیون خواهند داشت. در صورتی که بیمار منع مصرفی برای داروهای هورمونی نداشته باشد درمان با استروژن و پروژسترون توصیه میشود و اگر بیمار قبال هیسترکتومی کرده باشد دادن استروژن به تنهایی مد نظر قرار میگیرد. اثربخشی استروژن در درمان فالشینگ بهصورت خوراکی و پچپوستی یکسان است. پچپوستی با خطر کمتر بیماریهای ترومبوامبولیک و افزایش فشار خون همراه است اما تأثیرش روی پروفایل لیپید کمتر از استروژن خوراکی است. هدف از دادن پروژسترون پیشگیری از سرطان اندومتر رحم میباشد که معموال مدروکسی پروژسترون 5 mg/day حداقل 12 روز در ماه تجویز میشود. تجویز پروژسترون به تنهایی نیز اثرات مشابه استروژن در کاهش عالئم فالشینگ دارد اما با توجه به عوارض پروژسترون ها )خونریزی واژینال احتباس مایعات افزایش اشتها حساسیت پستان آکنه هیرسوتیسم سردرد تغییرات خلق خستگی و افسردگی( معموال پروژسترون در بیمارانی که نمی توانند استروژن دریافت کنند مصرف میشود. داروهای هورمونی 6 تا 12 ماه بعد از قطع فالشینگ باید به تدریج قطع شوند. قطع ناگهانی سبب بازگشت فالشینگ می شود. داروهای غیر هورمونی در بیمارانی که کنتراندیکاسیون مصرف داروهای هورمونی داشته باشند و یا افرادی که تمایلی برای دریافت داروهای هورمونی ندارند به کار میروند. اثرات آنها در درمان فالشینگ خفیف تر از داروهای هورمونی است و بیشترین داروهایی که استفاده شده اند شامل مهار کنندههای اختصاصی بازجذب سروتونین SSRIs( شامل پاروکستین فلوکستین سیتالوپرام و سرترالین( ونالفاکسین داروهای ضد تشنج شامل گاباپنتین و pregabalin و نهایتا داروی کلونیدین میباشد. دوز مورد نیاز از SSRIs جهت درمان فالشینگ کمتر از دوز مورد نیاز در افسردگی بوده ضمن آن که زمان شروع اثربخشی دارو در فالشینگ نیز سریعتر از افسردگی است. معموال در بین داروهای سروتونرژیک پاروکستین و ونالفاکسین داروهای انتخابی هستند. دوز داروها و عوارض آنها در جدول 1 ذکر شده است. یکی از عوارض SSRIs در درمان فالشینگ خانمهای یائسه عدم ارضای جنسی )anorgasmia( و کاهش میل جنسی است. با توجه به اختالالت جنسی مشابهی که بهعلت یائسگی ممکن است بروز کند این عوارض ممکن است برای بیمار مشکالتی را در ادامه درمان ایجاد کند. اثرات مفید داروی ضد صرع گاباپنتین جهت کاهش فالشینگ در مطالعات مختلفی نشان داده شده است. مکانیسم دارو در فالشینگ نامشخص بوده و دوز مؤثر آن 900 mg/day و زمان شروع اثر آن 4 هفته می باشد. به منظور کاهش عوارض جانبی با دوز 300 mg/day شروع و هر روز 300 mg/day اضافه میشود تا به دوز مؤثر برسد. در یک مطالعه تا دوز 2400 mg/day نیز تجویز شده است و مناسبترین دوز دارو جهت درمان فالشینگ مشخص نیست. 38

39 جدول 1 : داروهای غیر هورمونی در درمان فالشینگ داروهای سروتونرژیک سیتالوپرام فلوکستین پاروکستین سرترالین دوز عوارض خشکی دهان کاهش میل جنسی راش بی خوابی خواب آلودگی تپش قلب آرترالژی تهوع خشکی دهان و سایر عوارض SSRIs سردرد تهوع بی خوابی خواب آلودگی تهوع خستگی/ بدحالی اسهال اضطراب/عصبی شدن mg mg mg mg 50 احتماال تا mg/day 2400 mg 900 mg داروهای ضد تشنج گاباپنتین پره گابالین خواب آلودگی خستگی سرگیجه راش تپش قلب ادم محیطی سرگیجه خواب آلودگی افزایش وزن اختالالت cognitive داروهای کاهنده فشار خون کلونیدین سردرد خشکی دهان خواب آلودگی مشکالت پوستی با پچ افزایش فشار خون در صورت قطع ناگهانی mg )قرص( 39 سئوال : 9 مزیت Glimepiride (Amaryl نسبت به گلی بن کالمید چیست پاسخ: گلی می پیراید یک بار در روز داده میشود اما گلیبنکالمید با دوز باالتر از 10 mg/day باید منقسم در دو دوز داده شود )مدت اثر گلیبنکالمید ساعت و گلیمیپراید 24 ساعت می باشد(. گلیمیپیراید احتماال در بیماران مبتال به نارسایی کلیوی safe تر از گلی بن کالمید است با این حال دوز شروع در افراد مسن و بیماران مبتال به نارسایی کلیوی باید پائین تر باشد. خطر بروز هایپوگالیسمی با این دارو کمتر از سایر سولفونیل اوره های طوالنی اثر است. سئوال 10 : داروهای خط اول در درمان گلوکوم با زاویه باز کدامند داروی Cosopt چیست پاسخ: آنالوگ های پروستاگالندین نظیر پروستاگالندین F2α )قطره )Latanoprost و بتا بلوکرها ( قطره بتاکسولول و تیمولول( داروهای خط اول محسوب می شوند. داروهای خط اول جایگزین شامل آگونیستهای انتخابی آلفا- 2 )قطره )Brimonidin و مهار کننده های کربنیک انیدراز )قطره Dorzolamide یا )Brinzolamide می باشند. نکات قابل ذکر آن است که مصرف التانوپروست معموال یک بار در زمان خواب می باشد و تأثیر مصرف دو بار در روز آن احتماال کمتر از 1 بار در روز می باشد. هیپرپیگمانتاسیون پلک و تغییرات مژه از عوارض آن محسوب میشود. در بین بتا بلوکر ها به نظر می رسد داروهای غیر انتخابی )تیمولول( در کاهش فشار داخل چشم مؤثر تر از داروهای انتخابی )بتاکسولول( عمل میکنند. داروی Cosopt فرم ترکیبی تیمولول و دورسوالماید می باشد.

40 دکتر شهرام عال متخصص داروسازی بالینی - عضو هیئت علمی دانشکده داروسازی ساری بررســــی نســــخ در این قسمت به بررسی نسخه های تجویز شده هم کاران محترم می پردازیم که یا نکته ای جهت یادآوری و یا اشتباهی در تجویز اقالم داروئی به وجود آمده است. نسخه شماره 1 40 نسخه شماره یک جهت یک دختر بچه هشت ماهه ای اس ت که ه م کار محت رم متخصص کودکان و نوزادان با تشخیص احتمالی رفالکس جهت باال بردن ph معدی کپس ول امپرازول 14 ع دد صبح و ش ب یک چهارم کپس ول ( 30 دانه) تجویز نموده اس ت. آیا چنین دستور نامأنوس ی درست بوده و به چه منظور است و چرا بدین صورت تجویز می ش ود چرا شربت امپرازول در بازار دارویی وجود ندارد امپ رازول از دس ته ( PPI مهارکنن ده پم پ پروتون) بوده که مخلوط راسمیک از ایزومرهای R و S می باش د که داروی Esomeprazole ب ا نام تج اری ( )Nexium ایزومر S آن می باش د که فراهمی زیس تی بیش تر و نیمه عمر باالتری دارد. ای ن داروها به صورت پی ش داروهای غیر فعال

41 41 مذکور داروهای. میشوند تجویز )Prodrug( از جلوگیری جهت و بوده معده اسید به حساس )E.C( ای روده پوشش بهصورت دارو تخریب بیماران یا و اطفال در گردند. می فرموالسیون ای روده تغذیه لوله دارای یا دیسفاژی به مبتال را ها کپسول ژوژنوستومی یا و )NG Tube( یا سیب آب در را ها میکروگرانول و باز توان می پوشش. کرد حل نرم غذای در یا و پرتقال آب لومن داخل به معده از گذشتن از پس ای روده جذب دارو پیش و شود می حل روده قلیائی میگردد. شکل به فقط ایران در امپرازول ولی است موجود میلیگرمی 20 کپسول فرمهای به جهان داروئی بازار در Delayed( تأخیری رهش با میلیگرم و 40 در سوسپانسیون برای گرانول و )Release 5mg/packet, 10mg/packet شکلهای فاقد فرم این در گرانولها این باشد. می موجود دارد سدیم بیکربنات ولی بوده رودهای پوشش سدیم( 460mg,NaHco3 گرم میلی )1680 رودهای( پوشش فاقد ( برهنه داروی تا از پس بماند. امان در اسید برابر در تجزیه از دهان از خالی معده با تجویز و آب با ترکیب رهش" سریع سوسپانسیون" این معده لوله یا اسید مهار و میانجامد امپرازول سریع جذب به ضعیف بازهای داروها پیش این شود. می آغاز در بنابراین هستند. لیپوفیل و )5-4=Pka( بوده و شده جذب بهسرعت معده پاریتال سلولهای /+H پمپ با آنحا از و شوند می تغلیظ برابر هزار آنزیم و میبندد کوواالنسی پیوند +k Atpase میکند. فعال غیر ناپذیر برگشت طور به را کاهش %50 غذا با داروها این زیستی فراهمی گردند. تجویز خالی معده با باید بنابراین یابد می پروتون های پمپ از تنها %10 ناشتا حالت در مستعد و کنند می ترشح اسید فعال طور به ساعت یک تقریبا باید باشند.امپرازول می مهار شود تجویز شام( یا صبحانه )معموال غذا از قبل حداکثر با سرمی غلظت حداکثر که نحوی به گردد. همزمان پروتون پمپ ترشحی فعالیت طول ولی دارد کوتاهی عمر نیمه امپرازول برگشت قابل غیر مهار علت به اسید مهار مدت 18 حداقل. باشد می ساعت تا 24 پروتون پمپ جدید پروتون پمپ تا است الزم زمان ساعت اول دوز با ها پمپ تمام آنجائیکه از شود. ساخته دارو از روزانه دوز تا 3-4 شود نمی فعال غیر دارو الزم اسید مهار کامل پتانسیل به رسیدن جهت روز 3-4 دارو قطع از پس مشابه طور به. است گردد. باز اسید کامل ترشح تا کشد می طول بوده سیتوکروم آنزیمهای کننده مهار دارو این وارفارین جمله از داروها از بسیاری متابولیسم و همچنین. میکند مهار را دیازپام و توئین فنی شده کلوپیدوگرل)پالویکس( شدن فعال مانع منابع ولی نرسیده اثبات به کامال اخیر مورد که با رابپرازول و پنتوپرازول مصرف به توصیه اخیر داروی دو چون دارند دیگر مهم داروهای دارند. اندکی بسیار داروئی تداخل و آنزیمی مهار )GERD( رفالکس درمان جهت امپرازول دوز 5 کیلوگرم 5-10 های بچه برای ازوفاژیت و کیلوگرم روز در یکبار میلیگرم کیلوگرم 20 باالی و روز در بار یک 10 میلیگرم بهطور یا باشد می روز در بار یک میلیگرم 20 روز در بار دو یا یک 1mg/kg/dose کلی میباشد. طور به که ماهه 8 بچه جهت اخیر نسخه در 10 میلیگرم به دارد وزن 10kg حدود طبیعی دو در توان می که دارد نیاز امپرازول داروی کپسول دوز چهارم )یک میلیگرم 5 دوز نمود. تجویز 20 میلیگرمی( کپسول دانههای شمردن مشکل تنها اینجا مصرف و بعدی دوزهای تا ها دانه بقیه نگهداری تا است )اسیدی( ترش های میوه آب با آن تا مایع همان درون امپرازول داروی EC ذرات نگردد. باز روده به رسیدن

42 نسخه شماره 2 42 نسخه شماره 2 که همکار محترم فوق تخصص روما تولوژی جهت خانم 79 ساله ای با تشخیص احتمالی آرتریت روماتوئید تجویز نموده است. قرص ریزدرونات 35 mg 8 عدد هر هفته 1 عدد با آب فراوان قرص پرونیزولون 5 mg 100 عدد هر صح یک عدد قرص هیدروکسی کلروکین 200 mg 100 عدد هر 8 ساعت یک عدد. ریزدرونات Risedronate( ) Actonel بهصورت قرصهای و 150 میلی گرمی در بازار داروئی جهان وجود دارد. این دارو یک بیس فسفونات از آنالوگهای پیروفسفات است که پیوند P-o-P آنها با یک پیوند غیر قابل هیدرولیز P-c-P جایگزین شده است. این دارو با تأخیر در تشکیل و حل شدن بلورهای هیدروکسی آپاتیت در درون و خارج سیستم

43 43 میگردد. استخوان تخریب مهار باعث اسکلتی فسفوناتها( بیس دیگر مشابه ( دارو این جذب میزان غذایی مواد و بوده درصد یک از کمتر میدهند کاهش هم مقدار این از را آن جذب مصرف خالی معده با حتما میگردد توصیه لذا در شده جذب داروی از نیمی تقریبا شوند. تغییر بهصورت بقیه و یابد می تجمع استخوان کار کاهش. شود می ترشح ادرار در نیافته مصرف منع مهم موارد از معده زخم و کلیه استخوان به که قسمتی باشد. می داروها این میماند باقی ماهها برای میشود متصل خود Turn over میزان به زمان این که درمان در داروها این. دارد بستگی استخوان و استئوپروز بدخیمیها از ناشی هیپرکلسمی. میباشند مفید نابجا کلیسیفیکاسیون سندرم نیز را دیگری سلولی اثرات فسفوناتها بیس مهار جمله از میدهند. بروز خود از انتقال مهار 1-25OH2,3 VitD3 تولید سلولهای در متابولیک تغییرات کلسیم رودهای سلولی رشد مهار گلیکولیز مهار نظیر استخوان. فسفاتاز اسید و فسفاتاز آلکالن تغییرات و مری( تحریک ( ازوفاژیت داروها این عوارض از مصرف آب لیوان یک با باید حتما که میباشد معده به مری از دارو شد مطمئن تا شوند ساعت نیم تا نباید بیمار طرفی از باشد رسیده گیرد قرار افقی حالت به دارو مصرف از بعد در شود. جلوگیری مری به دارو بازگشت از تا مری سرطانهای بین ارتباطی اخیر مطالعات ولی است شده پیدا فسفوناتها بیس مصرف با مصرف در باید لذا نیست قطعی ارتباط این هنوز این برای خانوادگی سابقه با افراد در داروها این گزارشي طرفي از. نمود بیشتری دقت سرطان نظر شد منتشر 2010 اکتبر در FDA از كه گردن های شکستگی به را سالمت تیم افراد جلب دارو این مصرف با آن ارتباط و فمور که بود آن از حاکی نگر گذشته مطالعات نمود. دراز مصرف در ران استخوان شکستگی نوع این شیوع ) سال پنج تا سه ( ها دارو این مدت فمور شکستگی از قبل اغلب و داشته بیشتری می پدیدار سرینی ناحیه و ران استخوان درد احساس صورت در است شده توصیه لذا شود. این گردد. قطع دارو مصرف نواحی این در درد هفته در mg35 یا روز در mg5 معموال دارو شود. می مصرف استئوپروز کنترل جهت با ضدماالریا داروی یک هیدروکسیکلروکین دارو این است. ایمنی مهارکننده ویژگیهای فرآوری مهار و لیزوزوم ph افزایش طریق از روی پپتیدها بارگذاری و سلولی داخل ژن آنتی را T سلولهای فعالیت MHC II مولکولهای درمان در هیدروکسیکلروکین میدهد. کاهش بهکار )SLE و RA( خودایمنی اختالالت برخی بیماری از پیشگیری درمان در بهعالوه میرود. سلولهای پیوند از پس میزبان علیه پیوند توان می دارو عوارض از میباشد. مؤثر بنیادین کبدی گوارشی پوستی عروقی قلبی عوارض چشمی عوارض برد. نام را اسکلتی عضالنی و بیمارباید ولی بوده کلروکین از کمتر دارو این گیرد. قرار پزشکی چشم ویزیت تحت ماه 6 هر

44 نسخه شماره 3 44 نسخه شماره 3 از همکار محترمی است که جهت پسری 6 ساله تجویز شده است. از داروها می توان فهمید که احتماال سوختگی سطحی بوده که آنتی بیوتیک ضد درد و آرام بخش و ضدخارش تجویز شده است. نکته در نوع اشکال دارویی انتخاب شده است که همکار محترم توجهی به آن نکرده است. اول اینکه از سوسپانسیون سفالکسین به صورت 250 میلیگرمی در بازار دارویی ایران موجود است و نه 500 میلیگرمی. دوم اینکه از داروی استامینوفن کدئین فقط به صورت قرص موجود است و شربت آن هنوز فرموله نشده است!! سوم اینکه آیا یک قاشق چایخوری )2/5 میلیلیتر( از این دارو دوز مناسبی برای این سن میباشد

45 شماره 4 نسخه 45 برای محترم همکار یک از چهار شماره نسخه خواندن که است شده تجویز ای ساله 18 آقای نیست. لطف از خالی آن!!! 500 عدد گرمی میلی 400 ایبوبروفن قرص کوآموکسی کپسول غذا همراه به بار 4 روزی 500 سیلین آموکسی یا گرمی میلی 625 کالو کرم و عدد 1 ساعت 8 هر عدد 20 گرمی میلی موضعی. بار 3 روزی 4 عدد جی زیاد تعداد کند می خطور ذهن به که ای نکته و است یکدیگر با آنان ارتباط و داروها این جایگاهی چه بروفن قرص عدد 500 که این لزومی چه دوم قلم در اینکه و دارد درمان در Error از و نوشت دوباره دارو همان روی دارد نشود هم نویسی پشت ضمن در و نشود! استفاده فرد برای کارایی چه جی کرم عدد 4 اینکه و اعضا برای نسخه این هم شاید دارد ساله 18 مفهومی وگرنه باشد خانواده( )نسخه خانواده. نمیکند پیدا

46 دکتر شهرام عال متخصص داروسازی بالینی- عضو هیئت علمی دانشکده داروسازی ساری خاطرات داروخانه آقای دکتر با غذا بخورم یا قبل از غذا..! تنها سؤالی است که مریضا می دونن این یکی رو باید از داروساز بپرسن بقیه رو که خودشون فوت آب هستن... توضیح دستور دارویی دادن در داروخونه خود مثنوی هفتاد من کاغذه می گن توی یه مطالعه مشخص شده در بهترین شرایط و دو بار هم توضیح دادن تازه %60 افراد می فهمن که تو چی گفتی!! تازه تا خوش خط ننویسی شفاهی فایده ای نداره.خیلی از بیماران هم با التماس از دکتر داروخونه می خوان تو رو خدا خوش خط تر بنویس دکتری ننویس! تا بتونم بخونم. این هم خودش یک معضلیه اضافه بر اون که چه جوری در یک برچسب چند میلی متری و یا روی کارتون روغنی دارو یا روی شیشه شربت بهفاصله دو آنگسترومی! دستور دارویی کتابت کنی و تازه مریض هم با عینک ته استکانی آن را از ال به الی نوشته های دارو بخواند و بفهمد و بخورد. خدا بخیر کنه اگر بخور اکالیپتوس و لوسیون کاالمین مالیدنی رو بخوای به مریض بفهمونی که نباید بخوری نمی دونم کدوم شیر پاک خورده ای به این کارخونه ها مجوز پر کردن محصوالت مالیدنی و بخور را درون شیشه شربت دادن. چون بسیاری از افراد اونو به اشتباه برای خارش به خورد بچه دادن و بچه بخت برگشته اونو باال آورده و والدین هم دعای خیر!! نثار طبیب و دواساز نمودند. یا نصفه شبی مادر بزرگی در یخچال و باز می کنه و برای صاف کردن گلو و رفع خلط و بلغم سینه اش اکالیپتوس رو بجای اکسپکتورانت باال می کشه و بعد افقی راهی درمانگاه شده.گاهی اوقات مجبور می شی با یک ماژیک روی شربت ها و بسته های قرص خطوط میخی بکشی و بفهمونی که روزی چند عدد باید بخوره. یادمه فرنگ که رفته بودم توی دراگ ستور منتظر دستور دارویی نوشتن توسط دکتر داروسازبودم.آخر دیدم کلی کاغذ تیکه و دعا!! به من دادن و دیدم بعله برای هر دارو یک برگه حاوی دستورالعمل نحوه مصرف عارضه مهم دارو حساسیت به اون سواالت رایج در مورد اون و کلی مطالب مهم به زبان ساده بوده و تازه داروها هم درون جعبه اصلی خودشون نبوده و بقول اون ها Repakage می شدن. روی تمام این داروها دستورالعمل اونها پیرینت گرفته شده و به آن میچسبوندن. حاال اینجا اگه تونستی قبل و بعد از غذا رو بفهمونی شاهکار کردی! که قبل از غذا یعنی با شکم خالی )نیم ساعت قبل از غذا ) نه درست قبل از غذا و مفهوم بعد از غذا هم همون قبل از غذاست ( یعنی یک ساعت بعد از غذا یعنی با معده خالی ) چه قبل از اینکه پر بشه چه بعد از پر شدن خالی بشه در هر حال غذا نباید تو معده باشه اما با غذا ( وسط غذا ) یعنی معده پر از غذا باشه!! 46

47 47 تازه جرأت نمیکنی عارضه دارو رو به مریضا بگی سریش میشن و میچسبن بهت و هزار سؤال جور واجور که پس چرا اینو دکتر نوشت مگه نمی دونست من خودم این مشکلو دارم و... چند روز پیش یکی از آشناها زنگ زد که پدرشو برده بیما ر ستا ن بستری کرده به خاطر اینکه دو تا پاش تا باال و تن و دهانش کال زخم شده و هیچی نمیتونه بخو ر ه. روز بعد که رفتم عیادتش دیدم در آزمایشات پان سیتوپنی! پیدا کرده )کل رده های سلولهای خونی اون کم شده بود ) پیگیر که شدم گفت بیماری پوستی داشته و پزشک براش متوتروکسات هفته ای سه عدد نوشته بود تازه متوجه شدم ای دل غافل پیرمرد بجای هفته ای 3 عدد روزی 3 عدد از متوتروکسات رو خورد و االن به دلیل مسمومیت با این دارو بستری شده با کلی لوکوورین )فولینیک اسید ) تزریقی کمی رو به راه شد و موکوسیت دهانی اون و زخمهای پاش بهتر شد و تونست بعد از یک هفته ترخیص بشه. ظاهرا پسرش می گفت که داروخونه گفته بود هفته ای سه عدد است ولی مثل اینکه پیرمرد اونو با قرص هیدروکسی زین 10 میلی زرد رنگ شبیه متوتروکسات اشتباه می گیره و روزی سه تا می خوره. حاال تو بخوان از این مثنوی که چه جوری بنویسی و توضیح دهی اون هم دستور پزشک محترمی که بهقول خودش خط خودشو هم نمی تونه بخونه چه برسه به داروخونه.خدا بخیرکنه دست خط ها ی دکترایی که بعد ا میخوان فارغ التحصیل بشن چون تو مقطع ابتدایی کتابهای بخوانیم و بنویسیم )همون فارسی سابق ) به خط نستعلیق نوشته شده..قبال که تایپی و کتابی بود و اینقدر دیکته و مشق از رو نوشتند این شد دستخط شون وای به حال اینها...من که دست خط نستعلیق این بچه ابتدایی ها رو نمی تونم بخونم تازه کلی هم قواعد جدا نوشتن اومده و هر بار از نوشته های ما هم کلی ایراد میگیرن. خدا بخیر کنه...

48 دکتر فرهنگ بابا محمودی متخصص عفونی عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی مازندران مصا حبه ضمن تبريك انتخاب شما به عنوان استاد نمونه كشوري و با تشکر از وقتي كه به ما داديد. خواهشمند است خودتان را معرفي كنيد. براي هر فردي معرفي كردن خودش كار سختي خواهد بود. من در تاریخ 1328/11/2 در روستاي بيزان طالقان در يك خانواده روستايي متولد شدم. در سال 1333 متأسفانه پدرم را از دست دادم. و به دليل اينكه در روستا امكان تحصيل نبود به مكتب خانه رفتم. تا زماني كه در روستاي ما مدرسه تأسيس شد و در شروع بعد از گذراندن امتحان اوليه كالس سوم ابتدايي را شروع كردم. در سال 1342 تحصيالت ابتدايي را تمام كردم. و به دليل نبود مدرسه و شرايط مالي نامناسب با يك سال وقفه در مركزي شروع به كار كردم و در سال 1345 در كارخانهاي در كرج شروع به كار كردم و تحصيل را به صورت شبانه آغاز كردم. در سال 1351 موفق به اخذ ديپلم طبيعي از دبيرستان فارابي شبانه گشتم. در سال 1349 به اصرار مادرم ازدواج كردم كه پيشنهاد بسيار سازنده اي در زندگي ام بود. همسري بسيار قانع كه با توجه به سختي شرايط با نهايت قدرداني و بزرگواري حمايتم كرد. بنده بعد از خداي منان به دو نفر در زندگي مديون هستم : مادرم و همسرم. در نهايت در سال 1351 بعد از اخذ ديپلم در دانشگاه مشهد در رشته الهيات پذيرفته شدم و به دليل وضع اقتصادي نامناسب و عدم امكان رفت و آمد از كرج به مشهد براي ادامه تحصیل توفیق پيدا نكردم. سال بعد در كنكور سراسري شركت كردم در رشته پزشكي قبول شدم و در نهایت با توجه به تعطيالت دانشگاهي )به دليل انقالب فرهنگي( در سال 1365 از دانشگاه شهيد بهشتي فارغ التحصيل شدم. براي انجام تحصيالت به شهرستان تنكابن مهاجرت كردم و به دليل تقاضاي مسئولين شهرستان آمل تا سال 1367 مسئول بهداشت شهرستان آمل بودم.بعد از آن در امتحان جامع دستياري شركت كردم و در رشته عفومي در خدمت استاد يلدا در بيمارستان امام )ره( تهران مشغول به تحصيل شدم. در سالهايي شبانه در كرج مشغول به كار بودم به شدت تحت تأثير اخالقيات استاد بزرگوار شهيد شرافت ( از شهدا 72 تن ) سرچشمه تهران بودم. در پایان سال 1370 با موفقیت آزمون بورد تخصصي را گذراندم. متأسفانه در همان سال بهدليل حادثه ناخوشايند )تصادف با يك موتور سوار( دچار خونريزي مغزي شدم. آقاي دكتر طباطبایي عمل جراحي بنده را انجام داد و بعد از آن براي انجام تعهدات در سال 1371/2/12) روز شهادت استاد مطهري ) در اين دانشگاه به عنوان هيأت علمي بخش عفومي شروع به كار كردم. به پيشنهاد رئیس دانشگاه وقت به مدت تقريبا 1 سال معاون دانشجويي فرهنگي دانشگاه بودم. در سال 1372/12/9 با پيشنهاد 48